АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8552/2017

г. Кострома

17 ноября 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена  13 ноября 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 17 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Стрельниковой Ольги Александровны, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании представителей:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 30.12.2016 г. № 01/17; ФИО3, доверенность от 30.12.2016 г. № 03/17;

от ответчика: ФИО4, директор филиала, доверенность от 12.07.2017 г. № 112(мед);

от третьего лица: не явился;

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», г. Москва (ИНН 7730184402, ОГРН 1117799013067) в лице Костромского филиала к  Акционерному обществу «Медицинская Акционерная Страховая Компания», г. Москва (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) в лице Костромского филиала о взыскании 3125965 рублей 61 копейки задолженности за медицинские услуги, оказанные согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 44-01-16/051,

 третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

установил:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице Костромского филиала обратилось в арбитражный суд  с исковыми требованиями, уточненными в  порядке  статьи 49 Арбитражного процессуально кодекса РФ (уточнение от 07.11.2017г.),  о взыскании с Акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания» в лице Костромского филиала задолженности за медицинские услуги, оказанные согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 44-01-16/051, в размере 3 119 518 руб. 57 коп., договорную неустойку по состоянию на 31.10.2017 г. в размере 299 363 руб. 29 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 38630 рублей. 

Суд, исследовав материалы дела и доводы сторон, считает  установленными следующие обстоятельства. 

Между Медицинской организацией Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее -Нефросовет) и Страховой медицинской организацией ЗАО «МАКС-М», филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Костроме заключен договор  от 31.12.2015 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( том № 1,  лист дела №10).

По условиям договора Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.2 договора Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой  содержится в сведениях, предоставляемых  в соответствии с  пунктом  5.15 настоящего договора.

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно  пункту 4.1 страховая организация  обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № I к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.   

Согласно  пункту 5.6 договора Организация  обязуется  представлять  страховой медицинской организации   в срок до пятого  числа  месяца, следующего за отчетным, реестр счетов  и счет  на оплату медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам. 

В соответствии с пунктом 11 Договора от 31.12.2015г., на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора.

Нефросовет во исполнение указанного договора  были оказаны услуги и  переданы в Страховую медицинскую организацию АО МАКС-М счета на оплату медицинской помощи по ОМС.

31.10.2016 года были выставлены счета на общую сумму 651 406 руб. 65 коп.,  (счет № 335 на сумму 117 796, 85 рублей (число оказанных услуг 8), счет № 336 на сумму 533 609.80 рублей (число оказанных услуг 20) .

Истец  пояснил,  что данные счета      являются предварительными, поскольку такая практика предъявления счетов  сложилась между всеми страховыми организациями и медицинскими  учреждениями, ТФОМС КО.

08.11.2016 года выставлены основные счета за октябрь 2016 года  за номерами 335  (том  №1, лист дела № 35)  и 336 (том №1, лист дела  №37)  на общую сумму        3 777 372 руб. 26 коп. 

Счета  были получены ответчиком 08.11.2016 года, что подтверждается скриншотом электронной программы  «Bun нет» ( том № 1 листы дела №№ 133, 134).

Истец указал, что между сторонами существовала практика  направления счетов  в электронном виде.

В ходе проверки  от 07.11.2017г.  Костромским филиалом Нефросовет счета № 335 на сумму 582 773  руб. 25 коп. (число оказанных услуг 47) выявлено не соответствие тарифа за оказанные услуги,  тарифному соглашению на 2016 год   (пациенты   ФИО5, ФИО6, ФИО7).

Истец указал, что по данной причине  счет № 335 от 08.11.2016 года подлежит уточнению на сумму 6447 рублей 04 копеек. (582 773, 25 - 6447,04 = 576 326,21).

Счет № 336  выставлен  на сумму 3 194 599.01 рублей (число оказанных услуг 577).

Итого сумма основного счета 3 194 599.01 + 576 326,21= 3 770 925,22 рублей.

Счета от 31.10.2016 года были оплачены Ответчиком на общую сумму 651406,65 рублей,  поэтому сумма исковых требований неоплаченных услуг составила 3 119 518 руб.57 коп.

Представитель ответчика требования не признает, утверждая, что счета № 335 и № 336 от 31.10.2016 г.  оплачены, поэтому оснований оплачивать повторно счета № 335 и № 336 от 08.11.2016г. не было.

По заявлению ответчика на бумажном носителе документы на оплату указанных счетов не поступали.

Ответчик  в судебном заседании указал,  что в счете  счету № 335  установлено нарушением по тарифу.  

Кроме того, ответчик  указывает, что   истцом превышены объемы  оказания медицинских услуг, предусмотренные  приложением № 1 к договору.

Ответчик  утверждает, что  выплатил истцу  денежные  средства  по оплате медицинских услуг  в пределах, предусмотренных  условиями договора, поэтому основания для удовлетворения  исковых требований отсутствуют.

Суд, оценив материалы дела и доводы сторон, приходит к следующим выводам.

Правоотношения  сторон  по   оказанию бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются  нормами  Гражданского кодекса РФ, а также положениями  Федерального закона  №326-ФЗ « Об обязательном медицинском  обеспечении». 

В силу статьи 37 Федерального закона  №326-ФЗ «Об обязательном медицинском  обеспечении» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2  статьи  39 Федерального закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 110, 111 Правила обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 28.02.2011 г.  № 157н.  в  соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

 Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

 Как установлено судом и подтверждается материалами дела, между медицинской организацией и страховой медицинской  организацией заключен договор от 31.12.2015 г. №44-01-16/051 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

 Материалами дела  установлено, что в подтверждение  оказанных медицинских услуг  медицинской организацией   в страховую компанию направлены  реестры и  счета  на оплату  оказанных  услуг.

Счета  за №  335 выставлены от 31.10. 2016 г. на сумму   117 796 руб. 85 коп., а также от 08.11.2016 г. на сумму  582 773 руб. 25 коп.

Счета за №336  выставлены от 31.10.2016 г. на сумму 533 609 руб. 80 коп., а также  от 08.11.2016 г.  на сумму 3 194 599 руб. 01 коп.

Счета  на сумму  117796 руб. 85 коп. и  на сумму  533 609 руб. 80 коп. ответчиком оплачены.

Поскольку в счетах от 08.11.2016 г.  повторно  включены суммы, указанные в счетах от 31.10.2016 г., при расчете  исковых требований данное обстоятельство учтено  истцом  и сумма исковых требований по задолженности составила  3 125 965 руб. 61 коп.

При уточнении исковых требований выявленное истцом не соответствие тарифа за оказанные услуги  тарифному соглашению на 2016 год (по оказанию медицинской помощи  ФИО5, ФИО6, ФИО7) учтено, поэтому сумма по счету № 335 от 08.11.2016 г. уточнена на  6447 рублей 04 копеек. 

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 127 Правил)  с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 128 Правил).

 Суд полагает, что претензии ответчика, касающиеся выставления счетов с одинаковыми номерами, не препятствовали проведению страховой компанией необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами.

Из материалов дела следует, что спорные счета  не отклонялись страховой компанией  от оплаты  по результатам медико-экономического контроля. 

Какие –либо претензии по качеству , срокам , объемам   медицинской помощи в  соответствии с  пунктом 4.1 договора страховой организацией к медицинскому учреждению не предъявлялись.

Суд соглашается с доводом истца о том, что ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов. 

Иное толкование Закона об обязательном медицинском страховании, Правил и условий заключенного сторонами договора, в условиях, когда истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, приведет к нарушению баланса интересов сторон.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от  31.12.2015 г.

Ответчик не оспорил сам факт оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным страховой компанией. 

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доводы ответчика, касающиеся  выставления  с нарушением по тарифу   счета № 335, учтены истцом при уточнении размера исковых требований.

Факт направления в электронном виде счетов  также не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг, поскольку   предварительные счета также направлялись в электронном  виде и были оплачены,  что  свидетельствует  именно о таком  сложившемся деловом обороте между сторонами.

Кроме того,  согласно  пункту 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от 01.12.2010 № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях производится  проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10  названного Порядка выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при  передаче документов отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг. 

Довод ответчика о превышении истцом объемов оказания медицинской помощи судом не может быть принят. 

В соответствии с  пунктом  2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

 Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. 

Согласно  подпункту 4 пункт 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий  соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Ответчик не отрицает, что не обращался в территориальный фонд по  оплате данных счетов в связи с  превышением объемов оказания медицинской помощи.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате. 

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об обязательном медицинском страховании осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. 

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

 Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет договорной неустойки  с 28.11.2016 г. по состоянию на 31.10.2017 г.   в размере  1/300 ставки  рефинансирования  Центрального  банка РФ  по ставке  8,5 %  на  день   возникновения  нарушения  сроков перечисления денежных средств, что составило 299 363 руб. 29 коп.

Суд, проверив расчет, считает что  начисление  пени может  быть произведено только с 29.11.2016 г. , поскольку  согласно пункту 4.1 договора перечисление  денежных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов должно состояться  до 28 числа каждого месяца включительно.   

Таким образом, сумма договорной  неустойки составит 297862 руб. 03 коп.

При указанных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в части  взыскания  задолженности за медицинские услуги, оказанные согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 44-01-16/051  в размере 3119518 рублей 57 копеек, пени за период с 29.11.2016 г. по 31.10.2017 г. в размере 297862 рубля 03 копейки.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Исходя из изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания», место нахождения: 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, 

<

...>, в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», место нахождения 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Костромского филиала, 

<

...>, лит. А, 3119518 рублей 57 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 44-01-16/051, пени за период с 29.11.2016 г. по 31.10.2017 г. в размере 297862 рубля 03 копейки, всего в сумме 3417380 рублей 60 копеек, а также 38630 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания», место нахождения: 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 1457 рублей.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия, а со дня вступления решения в законную силу – в кассационном  порядке в  Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа течение двух месяцев при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

Судья О.А. Стрельникова