СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

город Томск                                                                                           Дело № А27-5150/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 20 августа 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 августа 2018 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.

судей Колупаевой Л. А., ФИО5 Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 с использованием средств аудиозаписи рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г.Кемерово (№ 07АП-7051/2018) на решение от 04.06.2018 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-5150/2017 (судья Власов В. В.)  по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29», Кемеровская область, г.Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, г. Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск, о признании незаконным акта экспертизы от 16.01.2017 №10571.

В судебном заседании приняли участие:

от  заявителя: без участия,

от заинтересованного лица: ФИО2 по дов. от 13.08.2018, ФИО3 по дов. от 20.01.2017,

от третьего лица: без участия,

У С Т А Н О В И Л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29» (далее - заявитель, ГБУЗ КО «НГКБ № 29», больница) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением о признании незаконным акта экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС КО) от 16.01.2017 №10571.

К участию в деле качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судом привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск (далее -  третье лицо, ТФОМС НСО).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 04.06.2018 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением Арбитражного суда Кемеровской области, ТФОМС КО обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Кемеровской области отменить, принять новый судебный акт, о признании акта экспертизы незаконным.

В обоснование апелляционной жалобы апеллянт указывает на то, что оценка судом порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи противоречит приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а именно указание судом, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена по запросу ТФОМС Новосибирской области (территориального фонда по месту страхования пациента) является нарушением установленного Порядка контроля; при проведении экспертизы по обжалуемому случаю не применялся мультидисциплинарный подход и не назначалась МД ЭКМП; оценке качества подвергнута медицинская помощь, оказанная как врачом хирургом, так и врачом реаниматологом-анестезиологом; смерть пациента ввиду тяжести заболевания не дает оснований ТФОМС КО проигнорировать факт наличия дефектов при оказании медицинской помощи и не применять финансовые санкции.

ГБУЗ КО «НГКБ № 29» в отзыве на апелляционную жалобу просит суд апелляционной инстанции в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу в материалы дела не представило.

В соответствии с частью 2 статьи 156 АПК РФ до начала судебного заседания ТФОМС НСО обратился в суд апелляционной инстанции с ходатайством о возможности рассмотрения настоящего дела в отсутствие его представителя.

Заявитель, третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание суда апелляционной инстанции представителей не направили.

В порядке частей 2, 3 статьи 156 АПК РФ суд рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие представителей заявителя, третьего лица.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании поддержали позицию, изложенную в апелляционной жалобе.

Проверив законность и обоснованность решения Арбитражного суда Кемеровской области в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителей ТФОМС КО, суд апелляционной инстанции считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено материалами дела, в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.0210 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в период с 30.12.2016 по 16.01.2017 ТФОМС Кемеровской области была проведена экспертиза качества медицинской помощи (целевая) путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи в ГБУЗ КО «НГКБ № 29».

По результатам проверки составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №10571/НОВ от 16.01.2017, которым к ГБУЗ КО «НГКБ № 29» применены финансовые санкции в размере уменьшения оплаты за случай оказания медицинской помощи в размере 53 564,16 руб. и штраф в размере 8438,90 руб. 

Основанием для применения финансовых санкций послужило нарушения больницей в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, а именно код дефекта/нарушения: «3.6. Нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения или повлекшее вред».

31.01.2018 ГБУЗ КО «НГКБ № 29» направила в адрес ТФОМС КО претензию № 98 и протокол разногласий № 99. 

В ответе на претензию ТФОМС КО указал на то, что в случае несогласия с актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №10571/НОВ от 16.01.2017 лечебное учреждение вправе обжаловать заключение ТФОМС КО в судебном порядке.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения ГБУЗ КО «НГКБ №29» в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением о признании незаконным акта экспертизы от 16.01.2017 № 10571.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции поддержал позицию ГБУЗ КО «НГКБ № 29», указав, что в данном случае нарушение преемственности в лечении пациента не повлекло за собой последствий, установленных пунктом 3.6 приложения 8 Приказа № 230, что по мнению суда исключает возможность отказа в оплате лечебному учреждению средств, затраченных на оказание медицинской помощи.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверена апелляционным судом по доводам, изложенным в апелляционной жалобе заявителя.

Суд апелляционной инстанции при рассмотрении дела исходит из следующего

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

 В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

 Как следует из материалов дела, в период с 14.09.2016 по 16.09.2016 в ГБУЗ КО «НГКБ № 29» была оказана медицинская помощь застрахованному лицу с номером страхового полиса ОМС 5456410836000801 (далее - пациент). Страховой полис ОМС данного пациента был выдан на территории Новосибирской области.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила). 

Пунктом 138 Правил предусмотрено, что медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

В пункте 135 Правил установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи (пункт 139 Правил).

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 140 Правил).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В решении суд первой инстанции правомерно указал, что в данном случае экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась с нарушением установленного Порядка, поскольку целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась по запросу ТФОМС Новосибирской области по случаю лечения областного гражданина (письмо ТФ ОМС Кемеровской области от 17.01.2017 исх.26). Случаи проведения целевой экспертизы качества, отраженные в пункте 25 Порядка и не предусматривают проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи по основанию запроса территориального фонда по месту страхования.

Следовательно, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, в данном случае ТФОМС КО, руководствуясь указанными выше нормами, должен был провести экспертизу качества медицинской помощи в связи с летальным исходом оказания медицинской помощи.

Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций» определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Методические рекомендации разработаны в целях реализации «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного  подхода  (далее  -  МД ЭКМП)  предполагает  привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

В качестве повода для проведения целевой МД ЭКМП являются в том числе случаи летального исхода.

Организатором МД ЭКМП (далее - Организатор) является ответственное лицо (специалист-эксперт), определенное ТФОМС в случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощи застрахованному лицу, факт страхования которого осуществлен на территории другого субъекта Российской Федерации. Функции Организатора МД ЭКМП определены в пункте 5.1.1, письма ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, и включают в себя в том числе: на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза определения состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП; определение Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза; рассмотрения предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи; формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи.

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в  состав экспертной  группы,  составляется экспертное заключение  и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции, что в данном случае проведенная целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления прав застрахованного лица - пациента, не является МД ЭКМП, а, следовательно, проведена как целевая экспертиза качества медицинской помощи с нарушением Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.

Требования к специалисту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи установлены пунктами 7, 7.1 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также положениями Порядка (пункт 81 раздела XIII Порядка).

Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и проведший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи. Также, экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Таким образом, согласно вышеизложенным нормам законодательства об обязательном медицинском страховании, в настоящем случае экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить специалист хирургического профиля, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по хирургической специальности не менее 10 лет, что подтверждается в совокупности нормами Федеральный закон № 326-ФЗ, Приказом № 230, а также письмами ФФОМС от 13.09.2016 №8541/30-5/и, от 15.09.2016 г. № 8546/30-5/и.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами Арбитражного суда Кемеровской области о том, что в данном случае экспертиза качества медицинской помощи не должна была проводиться экспертом качества ФИО4, имеющим специальность «анестезиология и реаниматология».

Довод подателя апелляционной жалобы о том, смерть пациента ввиду тяжести заболевания не дает оснований ТФОМС КО проигнорировать факт наличия дефектов при оказании медицинской помощи и не применять финансовые санкции подлежит отклонению.

В приложении № 8 Приказа № 230 закреплен перечень оснований для отказа в оплате оказанной медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Заинтересованным лицом в отношении ГБУЗ КО «НГКБ №29» применен следующий дефект оказания медицинской помощи «3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», который отражен в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) №10571/НОВ от 16.01.2017.

В целях установления наличия оснований для отказа в оплате медицинской помощи следует устанавливать не только факт нарушений (дефектов) такой помощи и наступление таких последствий как увеличение сроков лечения и ухудшение здоровья пациента, но и наличие причинно-следственной связи между действиями врачей лечебного учреждения и наступления этих последствий.

Как следует из материалов дела, в ходе судебного заседания опрошены эксперты, проводившие проверку качества оказания медицинской помощи пациенту, проведена судебная экспертиза качества оказания медицинской помощи, в ходе которой установлено, что лечебным учреждением допущен ряд нарушений по качеству оказания медицинской помощи, однако, экспертами указано, что тяжесть заболевания (массивный и стремительный характер повреждения тканей поджелудочной железы, быстрое развитие осложнений и т.д.) не могли повлиять на смертельный исход заболеваний.

Следовательно, отсутствует причинно-следственная связь между действиями врачей ГБУЗ КО «НГКБ № 29» и наступлением смерти пациента, что исключает возможность отказа в оплате лечебному учреждению средств, затраченных на оказание медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах требования заявителя правомерно  удовлетворены судом первой инстанции.

Принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным,  в связи  с чем оснований для отмены решения, установленных статьей 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в апелляционной инстанции, согласно статье 110 АПК РФ и подпункту 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Согласно подпунктам 3, 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче апелляционной жалобы на решение арбитражного суда в деле о признании ненормативного правового акта недействительным податель жалобы должен уплатить государственную пошлину в размере 1500 руб.

Поскольку при обращении с апелляционной жалобой апеллянтом уплачена государственная пошлина в размере 3000 руб., государственная пошлина в размере 1500 руб., как излишне уплаченная, подлежит возврату на основании статьи 104 АПК РФ, подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд   

 

                                               П О С Т А Н О В И Л:

 

решение от 04.06.2018 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-5150/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – без удовлетворения.

           Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 29.06.2018 № 528645.

  Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

           

Председательствующий                                                       С. В. Кривошеина 

 

Судьи                                                                                     Л. А. Колупаева

 

                                                                                                ФИО5