АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А79-3414/2022

19 декабря 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме).

Резолютивная часть постановления объявлена 14.12.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

 

при участии представителя        

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 01.02.2023) 

 

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской 

Республики и акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед»

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.07.2023

по делу № А79-3414/2022 Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии  

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного 

медицинского страхования Чувашской Республики,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –  акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительными разделов 2, 3, 4 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее – Фонд) от 30.12.2021 в части финансовых санкций в сумме 134 726 рублей 86 копеек.

   К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед» (далее – АО «СК «Чувашия-Мед», Страховая компания).

   Решением от 01.03.2023 Арбитражный суд Чувашской Республики заявленное требование удовлетворено.

            Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 26.07.2023 (с учетом определения об исправлении ошибки от 03.08.2023) решение суда первой инстанции изменено, признаны недействительными разделы 3, 4 протокола Фонда от 30.12.2021 № 58 в части признания необоснованными претензий Общества на акты медико-экономической экспертизы, проведенной АО «СК «Чувашия-Мед», и оставления в силе финансовых санкций в сумме 89 817 рублей 90 копеек. 

Фонд не согласился с выводами судов в части признания недействительным его решения и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили пункт 2 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и неправильно применили статью 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункты 46 – 51, 79, 83 – 85 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». По его мнению, при проведении Фондом реэкспертизы могут быть выявлены иные нарушения, не выявленные страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы. При проведении повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы) Фонд не ограничен доводами медицинской организации, изложенными в претензии. Заявитель считает необоснованным вывод судов о необходимости применения кода дефекта 2.13 (отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия  застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) к нарушениям, подлежащим квалификации по коду 2.14 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной для проведения экспертизы).

   Страховая компания также посчитала незаконными принятые судебные акты в части удовлетворения заявленного требования и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

   Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, одновременное наличие информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство и отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства означает, что начав лечение, пациент добровольно отказался от его дальнейшего прохождения, что ставит под сомнение оказанный объем медицинской помощи, на который медицинская организация выставила счет на оплату. Таким образом, к медицинской организации правомерно применен код дефекта 2.14. 

   Подробно позиции заявителей изложены в кассационных жалобах. 

   Общество в отзыве на кассационные жалобы и его представитель в судебном заседании возразили относительно приведенных в них доводов, просили оставить жалобы без удовлетворения.  

Фонд и Страховая компания, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационных жалоб, в судебное заседание представителей не направили, в связи с чем на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалобы рассмотрены без их участия.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационных жалоб откладывалось на 14.12.2023.

Определением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 14.12.2023 в порядке, установленном в статье 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, произведена замена судьи Соколовой Л.В.  на судью Бердникова О.Е.  

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, 23.11.2021 Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) медицинской помощи, оказанной в 2021 году Обществом четырем пациентам (полисы ОМС № 7749310884004346, 21552210882000288,  21498000895000207, 173129492).

   По результатам проведенной экспертизы по случаям оказания медицинской помощи указанным застрахованным лицам в условиях дневного стационара выявлены нарушения в виде наличия в медицинских картах одновременно информированного добровольного согласия на лечение и отказа от медицинского вмешательства, квалифицированные по коду дефекта 2.14 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», (полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы), с применением финансовой санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) стоимости страхового случая в размере 224 544 рублей 76 копеек (56 136 рублей 19 копеек х 4 случая).

Общество направило в Страховую компанию протоколы разногласий на акты МЭЭ.

Письмами от 17.12.2021 Страховая компания протоколы разногласий отклонила.

Общество обжаловало заключение Страховой компании, направив в Фонд претензию.

Фонд провел повторную экспертизу (реэкспертизы) по заключениям Страховой компании, по результатам которой составил акт реэкспертизы от 30.12.2021 № 85, в пункте 3 которого отражено, что по 4 случаям экспертное заключение Страховой компании совпало с экспертным заключением специалистов Фонда. В акте реэкспертизы от 30.12.2021                   № 85 подтверждена обоснованность применения кода дефекта 2.14 по всем 4 случаям оказания медицинской помощи.

Комиссия по рассмотрению вопросов организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Комиссия), рассмотрев экспертные заключения от 28.12.2021 № 1, 2, 3, 4, акт реэкспертизы от 30.12.2021 № 85, пришла к выводу о том, что во всех случаях, указанных в претензии, код нарушения 2.14 применен обоснованно. Решение оформлено протоколом заседания Комиссии от 30.12.2021 № 58.

Не согласившись с выводами Комиссии, Общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными разделов 2, 3, 4 протокола Фонда от 30.12.2021 № 58 в части финансовых санкций в сумме 134 726 рублей 86 копеек.

Руководствуясь статьями 29, 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 38, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии удовлетворил заявленное требование. Суд исходил из того, что наличие в медицинских картах одновременно информированного добровольного согласия на лечение и отказа от медицинского вмешательства не образует нарушения, предусмотренного кодом дефекта 2.14, а соответствует коду дефекта 2.13, предусматривающему отказ в оплате 10 процентов стоимости оказанных услуг; при этом иных нарушений не выявлено.

Апелляционный суд, руководствуясь этими же нормами права, изменил решение суда первой инстанции (с учетом определения об исправлении ошибки), признав недействительными разделы 3, 4 протокола Фонда от 30.12.2021 № 58 в части признания необоснованными претензий Общества на акты медико-экономической экспертизы, проведенной АО «СК «Чувашия-Мед», и оставления в силе финансовых санкций в сумме 89 817 рублей 90 копеек. 

Рассмотрев кассационные жалобы, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                  № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 – 85 Порядка № 231н).

Апелляционный суд исследовал представленные в дело доказательства и установил, что выявленное нарушение в виде наличия в медицинских картах одновременно от одной даты информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство и отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства свидетельствует фактически об отсутствии надлежащих сведений о волеизъявлении застрахованного лица об объемах медицинского вмешательства и подлежит квалификации по коду дефекта 2.13.

Суд также правомерно указал на отсутствие правовых оснований для отражения по результатам рассмотрения претензии Общества новых нарушений, не выявленных и не зафиксированных в установленном порядке ни в актах Страховой компании от 23.11.2021, ни в акте реэкспертизы от 30.12.2021 № 85, в том числе: отсутствие в истории болезни листа выполнения врачебных назначений.

При таких обстоятельствах апелляционный суд сделал правильный вывод о неверной квалификации указанного нарушения по коду дефекта 2.14 и правомерно удовлетворил заявленное требование в обжалуемой части.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

Вопрос о взыскании государственной пошлины с кассационной жалобы Фонда не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.    

 В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы АО «СК «Чувашия-Мед», подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 26.07.2023 по делу                     № А79-3414/2022  Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии оставить без изменения, кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед», отнести на заявителя.

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

О.А. Шемякина