Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, г. Петрозаводск, 185910, тел./факс: (814-2) 790-590 / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

 А26-3849/2020

г. Петрозаводск

10 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 ноября 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен   10 ноября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Цыба И.С.,   

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Коршуновой Д.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия о признании недействительными актов от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1, решений от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед»

при участии представителей:

заявителя – Федечкина С.А. по доверенности от 09.01.2020, 

ответчика – Шаровой А.Б. по доверенности от 12.05.2020, 

третьего лица – ФИО3, директора Карельского филиала, 

установил:

федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» (ОГРН 1061001013369, ИНН 1001015058, адрес: 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 9) (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия (ОГРН 1031000012614, ИНН 1001040054, адрес: 185011, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Торнева, д. 5-А) (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС РК) о признании недействительными актов от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1, решений от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1. 

Определением от 29.06.2020 суд привлек общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 142500, 

<

...>) (далее – третье лицо, Общество) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В обоснование заявленного требования Учреждение указало следующее.

1. Решение от 10.01.2020 № 24 вынесено ТФОМС РК на основании акта повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи № 31 от 06.12.2019.

Актом от 06.12.2019 № 31 проведена реэкспертиза 7 случаев с выявленными страховой медицинской организацией (далее – СМО) нарушениями. В результате установлены нарушения, допущенные Учреждением при оказании медицинской помощи, по следующим кодам нарушений/дефектов оказания медицинской помощи (далее также - код нарушения), содержащимся в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку):

3.2.1.Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (1 случай, полис № 1056630824000181);

3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре (4 случая, полисы №№ 1818036018, 1053930833000021, 1054540848000020, 1069350839000028 (изменен вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения));

4.2. Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (1 случай, полис № 1056210878000104);

5.7.2.Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (1 случай, полис № 1054820873000107 (изменен вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения)).

Установленные в деятельности Учреждения нарушения по кодам 3.2.1, 3.7, 4.2, 5.7.2 относятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской помощи, в том числе включающим оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, определение степени достижения запланированного результата.

Однако выявление таких нарушений, в соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), осуществляется на этапе экспертизы качества медицинской помощи. Между тем ООО «СМК РЕСО-Мед» проведены медико-экономические экспертизы.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Из актов медико-экономической экспертизы ООО «СМК РЕСО-Мед», актов повторной экспертизы (реэкспертизы) ТФОМС РК следует, что обстоятельства, предусмотренные частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и относящиеся к объекту проверки, в ходе медико-экономической экспертизы не исследовались; нарушения в этой сфере не выявлены и в актах не отражены. То есть выводы эксперта СМО о необоснованности госпитализации,    отсутствии    консультаций    специалистов,    невыполнении необходимых диагностических процедур, некорректном заполнении полей реестра и тому подобные не относятся к задачам медико-экономической экспертизы.

В обоснование своей позиции Учреждение сослалось на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 № 15297/30/и, в абзаце шестом которого указано следующее: «В соответствии со статьей 40 Федерального закона (№ 326-ФЗ - прим. истца) медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи - в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи невозможно».

Следовательно, СМО проведены ненадлежащие экспертизы, не являющиеся медико-экономическими экспертизами, в связи с чем решения, основанные на выводах данных экспертиз, являются незаконными.

2. Актами реэкспертизы ТФОМС РК от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1 признано обоснованным наложение на Учреждение штрафов по 13 случаям (полисы №№ 1818036018, 1053930833000021, 1054540848000020, 1053530827000225, 1055330825000170, 1049820847000108, 1070160840000041, 1054430818000160, 1056110897000343, 1053930838000224, 1054220837000253, 1069350839000028 (изменен вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения), 1054820873000107 (изменен вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения)) - коды нарушения 3.7, 4.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку):

3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре;

4.6.1. Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

В соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 85 Порядка к медицинской организации может быть применена санкция в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из определений кодов нарушений 3.7, 4.6.1, представленных в деле материалов, к Учреждению применены санкции в виде штрафов за нарушения, не относящиеся к вопросам неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, поскольку факты оказания медпомощи пациентам по данным случаям установлены и никем не оспариваются, вопросы о несвоевременности оказания медпомощи или ее ненадлежащем качестве в ходе экспертиз не поднимались и в актах экспертиз ООО «СМК РЕСО-Мед», ТФОМС РК не отражены, необходимые для установления таких фактов медицинские экспертизы не назначались и не проводились.

Соответственно, применение в отношении Учреждения санкций в виде штрафа незаконно.

3. В соответствии с пунктом 88 Порядка уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение №8 к Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации или территориального фонда. Требования к содержанию решения также установлены пунктом 88 Порядка и, помимо прочего, включают код нарушения при оказании медпомощи. Решением от 21.08.2019 № 94 ООО «СМК РЕСО-Мед» Учреждению предложено уплатить штраф в размере 10 247,56 рублей по коду нарушения 4.1 (4 случая, полисы №№ 1053530827000225, 1055330825000170, 1049820847000108, 1070160840000041). Однако нарушений по указанному коду в деятельности Учреждения актами МЭЭ не установлено. Тем самым решение от 21.08.2019 № 94 является принятым необоснованно. Иных решений по указанным 4 случаям в соответствии с пунктом 88 Порядка не принималось.

Следовательно, необоснованными и незаконными являются выводы, содержащиеся в пунктах 4-7 акта реэкспертизы ТФОМС РК от 17.01.2020 № 1 (о правомерности применения СМО кода нарушения 4.6.1), и предписание решения ТФОМС РК от 17.01.2020 № 1 о применении к Учреждению штрафа в сумме 10 247,56 рублей.

4. Актом реэкспертизы ТФОМС РК от 06.12.2019 № 31 изменены выводы, содержащиеся в актах МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» от 19.08.2019 № 1019-0219-100712-Н-141 (полис № 1054820873000107 (вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения 4.6.1 изменен на код нарушения 5.7.2) и от 20.08.2019 № 1019-0219-100712-Н-141 (полис № 1069350839000028 (вывод акта МЭЭ ООО «СМК РЕСО-Мед» по коду нарушения 4.6.1 изменен на код нарушения 3.7).

Между тем, ни Законом № 326-ФЗ, ни Порядком территориальный фонд не наделен полномочиями по изменению выводов страховых медицинских организаций, выраженных ими в актах медико-экономической экспертизы. Из пункта 67 Порядка следует, что ТФОМС имеет возможность лишь выявить при проведении реэкспертизы нарушения, не выявленные СМО. При этом СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Следовательно, необоснованными и незаконными являются выводы, содержащиеся в пунктах 1, 2 (стр. 8-10) акта реэкспертизы ТФОМС РК от 06.12.2019 № 31 (о необходимости применения кодов нарушений 3.7, 5.7.2), и предписание решения ТФОМС РК от 17.01.2020 № 1 о применении к Учреждению санкций в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 18 594,00 рублей и штрафа в сумме 2 561,89 рублей.

5. ТФОМС РК нарушены требования, предъявляемые к порядку проведения и оформления результатов реэкспертизы.

5.1. ТФОМС РК при рассмотрении поступившей от Учреждения претензии нарушены требования пункта 58 Порядка, согласно которому территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: основание проведения реэкспертизы; тему реэкспертизы; сроки проведения реэкспертизы; проверяемый в рамках реэкспертизы период; перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы. Соответствующее уведомление в Учреждение не поступало.

5.2. В нарушение установленного абзацем вторым пункта 93 Порядка срока (10 рабочих дней) после оформления акта реэкспертизы от 06.12.2019 решение от 10.01.2020 № 1 принято ТФОМС РК через 19 рабочих дней.

При этом из положений абзаца первого пункта 61 и абзаца первого пункта 93 Порядка следует, что акт реэкспертизы и решение должны быть направлены в СМО и медорганизацию одновременно.

5.3. В нарушение установленного абзацем вторым пункта 61 Порядка срока (40 рабочих дней) акт реэкспертизы от 17.01.2020 № 1 и решение от 17.01.2020 № 1 направлены ТФОМС РК в адрес Учреждения через 46 рабочих дней от даты получения необходимой для проведения реэкспертизы документации: документация получена ТФОМС РК 13.11.2019 (подтверждается отметкой о принятии), акт и решение отправлены 24.01.2020 (исх. № 05-21/187).

5.4. В соответствии с частью 9 статьи 4 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Форма акта МЭЭ установлена приложением 2 к Порядку, форма акта повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи установлена приложением № 4 к Порядку.

В нарушение установленных требований акты МЭЭ исполнены СМО по форме приложений №№ 3 и 10 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230, утратившего силу 28.06.2019. Акты реэкспертизы от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1 не соответствуют по форме и содержанию приложению № 4 Порядка.

Таким образом, как полагает заявитель, ТФОМС РК, в нарушение требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», проведены ненадлежащие повторные медико-экономические экспертизы (реэкспертизы), с нарушением порядка их проведения, по результатам которых необоснованно и с нарушением предъявляемых требований оформлены соответствующие акты, незаконно приняты соответствующие решения.

До начала судебного заседания ответчик представил в суд дополнительный отзыв на заявление Учреждения.

Документ приобщен судом к материалам дела.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал заявленное требование по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных письменных пояснениях.

Представитель ответчика заявленное требование не признала по основаниям, изложенным в отзыве и дополнительном отзыве.

Представитель третьего лица полностью поддержал позицию  ответчика, полагая заявленное Учреждением требование необоснованным.

В состоявшемся 05.10.2020 судебном заседании суд в порядке части 2 статьи 88 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по ходатайству ответчика заслушал показания свидетеля – ФИО4, врача - эксперта, проводившего реэкспертизу по результатам медико-экономической экспертизы ООО «СМК РЕСО-Мед». ФИО4 были составлены акты реэкспертизы № 1 от 17.01.2019 и повторной реэкспертизы № 31 от 06.12.2019.

Свидетель ФИО4 предупреждена судом об уголовной ответственности, предусмотренной статьями 307, 308 Уголовного кодекса Российской Федерации, за дачу заведомо ложных свидетельских показаний, за отказ или уклонение свидетеля от дачи показаний, о чем отобрана соответствующая расписка.

Свидетель пояснила, что она состоит в Реестре экспертов, наделенных полномочиями проводить реэкспертизы. Ею была проведена медико-экономическая экспертиза. При проведении реэкспертиз были установлены нарушения, обозначенные в Приложении № 8к Порядку. Для установления объемов оказанных медицинской организацией услуг эксперт в порядке, установленном статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", использует порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации. Эксперт проверяет соблюдение медицинской организацией порядка оказания медицинской помощи (последовательность действий, обоснованная клиническими рекомендациями и протоколами лечения, для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий), стандарта медицинской помощи (совокупность различных медицинских услуг и лекарств, которые должны применяться в определенных случаях лечения), клинических рекомендаций (документы, на основании которых строятся подходы к диагностике и выбору лечебной тактики при различных заболеваниях и патологических состояниях). Действующим законодательством не запрещено изменение кодов выявленных нарушений при проведении реэкспертиз.

Выслушав лиц, участвующих в деле, и изучив представленные документы, суд считает установленными следующие обстоятельства.

ООО «СМК РЕСО-Мед» проведены медико-экономические экспертизы страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования) в Учреждении, по результатам которых составлены акты медико-экономической экспертизы (далее также - МЭЭ) страхового случая №№ 1019-0319-100712-Н-116,1019-0219-100712-Н-141, 1019-0419-100712-Н-123, 1019-0319-100712-Н-125, 1019-0419-100712-Н-125 от 19.08.2019, № 1019-0419-100712-Н-141 от 20.08.2019. 

Согласно выводам указанных актов, в связи с выявленными нарушениями, к Учреждению подлежат применению санкции в виде неоплаты части случаев оказания медицинской помощи, а также наложение штрафов. 

Решениями ООО «СМК РЕСО-Мед» от 20.08.2019 №№ 83, 88, 89, 90, 91, от 21.08.2019 №№ 93-95, вынесенными на основании актов МЭЭ, Учреждению предложено уплатить штрафы.

Не согласившись с выводами вышеуказанных актов ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Карелия», в соответствии с пунктом 78 Порядка организации и проведения контроля объемов,  сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), вернуло в СМО акты с протоколом разногласий.

По результатам рассмотрения протокола разногласий ООО «СМК РЕСО-Мед» возражения Учреждения оставлены без удовлетворения.

Учреждение в соответствии с пунктом 92 Порядка направило письменную претензию на акты в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

По итогам рассмотрения претензии Учреждения ТФОМС РК оформлены акты реэкспертизы (повторного контроля) от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1, которыми выводы специалиста СМО признаны обоснованными, претензия Учреждения оставлена без удовлетворения.

После оформления ТФОМС РК актов реэкспертизы от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 №1, по ним приняты решения от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1 (соответственно), которые с этими актами направлены в Учреждение (получены 05.02.2020 (вх. № 25/190) и 14.02.2020 (вх. № 25/250)). Решениями ТФОМС РК Карельскому филиалу ООО «СМК РЕСО-Мед» рекомендовано удержать по результатам экспертизы с медицинской организации сумму в размере 62 661,50 рублей и применить к ней штрафные санкции в размере 33 304,57 рублей.

Полагая, что акты Фонда от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1, решения Фонда от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1 не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Ответчик, возражая против удовлетворения заявленного требования, указывал, что требование Учреждения о признании недействительными актов реэкспертиз не могут являться предметом обжалования в арбитражном суде, так как не обладают признаками ненормативного правового акта. Данные акты носят информационный характер, поскольку содержат сведения из первичной медицинской документации об оказанной медицинской организацией медицинской помощи, а также о выявленных специалистом-экспертом нарушениях. Акты реэкспертизы не носят властный характер, не содержат обязательных предписаний и распоряжений, влекущих юридические последствия, не ограничивают права и законные интересы Учреждения в сфере экономической деятельности.

Данный довод ответчика отклоняется судом.

В соответствии с пунктом 95 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к исполнению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для принятия территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 88 раздела X Порядка решения, предписывающего уплату штрафа.

Следовательно, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования обладает признаками ненормативного правового акта и подлежит обжалованию в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

По существу заявленного требования.

В соответствии с частями 1,2, 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому   страхованию,   проводится   в   соответствии   с   порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36.

Приложение № 8 к указанному нормативному акту содержит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичный Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержался в Приложении № 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2019 год (в редакции Дополнительного соглашения № 7 от 31.07.2019) «Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Учреждение в ходе судебного разбирательства указало, что Карельским филиалом ООО «СМК «Ресо-Мед» проведены ненадлежащие экспертизы, т.е. не являющиеся медико-экономическими экспертизами, в связи с чем решения ТФОМС РК, основанные на выводах данных экспертиз, являются незаконными.

В обоснование своих доводов заявитель указал на то, что из актов медико-экономической экспертизы ООО «СМК Ресо-Мед», актов повторной медико-экономической экспертизы Фонда следует, что обстоятельства, предусмотренные частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, в которой содержатся понятие и предмет (задачи) проведения медико-экономической экспертизы, и относящиеся к предмету проверки, в ходе МЭЭ не исследовались, нарушения в этой сфере не выявлены и в актах не отражены.

По мнению заявителя, выводы эксперта СМО о необоснованности госпитализации, отсутствии консультаций специалистов, невыполнении необходимых диагностических процедур, некорректном заполнении полей реестра и т.п. не относятся к задачам медико-экономической экспертизы.

Данные доводы Учреждения отклоняются судом.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как видно из приведенного определения, в ходе проведения медико-экономической экспертизы производится установление двух показателей: фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг.

Соответствие устанавливается в отношении записей в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как видно из актов медико-экономической экспертизы от 19.08.2019, СМО были проведены плановые медико-экономические экспертизы методом случайной выборки.

Согласно пункту 20 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, а именно Министерством здравоохранения Российской Федерации, и являются обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи - это последовательность действий, обоснованная клиническими рекомендациями и протоколами лечения, для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий.

Стандарт медицинской помощи определяет совокупность различных медицинских услуг и лекарств, которые должны применяться в определенных случаях лечения.

Таким образом, порядки и стандарты подразумевают под собой выполнение медицинской организацией определенных действий (назначение лечения, исследования и т.п.) при строго определенных стандартом патологиях и условиях оказания медицинской помощи.

Клинические рекомендации - это документы, на основании которых строятся подходы к диагностике и выбору лечебной тактики при различных заболеваниях и патологических состояниях.

При оценке выполнения стандарта медицинской помощи экспертом проводится сравнительный анализ содержания стандарта медицинской помощи и выполнения данного стандарта медицинской организацией на основании медицинской документации.

Согласно пункту 22 Порядка, при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

2) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

3) частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов.

При проведении плановой МЭЭ не оцениваются качество и условия оказания медицинской помощи согласно записям в первичной медицинской документации.

Термины «качество и условия оказания медицинской помощи» упоминаются в данном пункте как обязательные условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а не как предмет оценки плановой МЭЭ.

Кроме того, в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд ОМС устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

Во исполнение указанной нормы закона, ФФОМС был разработан и утвержден указанный Порядок.

Приказ ФФОМС № 36 от 28.02.2019 зарегистрирован в Министерстве юстиции России 18.06.2019 № 54950, т.е. прошел проверку на соответствие требованиям федерального законодательства, в том числе требованиям Закона № 326, и подлежит применению при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Предмет проведения плановой МЭЭ, установленный в пунктах 20 и 22 Порядка, не противоречит, а более подробно (детально) раскрывает понятие МЭЭ, содержащееся в части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

Часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ содержит общее определение МЭЭ, а раздел IV Порядка «Медико-экономическая экспертиза» предусматривает, что МЭЭ осуществляется в виде целевой МЭЭ и плановой МЭЭ, а также содержит определение, предмет и порядок проведения целевой и плановой МЭЭ.

Таким образом, выводы эксперта СМО о необоснованности госпитализации, отсутствии консультаций специалистов, невыполнении необходимых диагностических процедур, установленные экспертом в ходе изучения медицинской документации по указанным страховым случаям, а также о некорректном заполнении полей реестра являются обоснованными, поскольку установление указанных нарушений напрямую относится к задачам медико-экономической экспертизы.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 28, 29 и 30 Порядка, целью проведения   экспертизы   качества   медицинской   помощи   является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, т.е. оценка качества оказанной медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

СМО фактически осуществила проверку соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации, являющуюся предметом медико-экономической экспертизы, по результатам которой выявила указанные нарушения по кодам дефектов 3.2.1 и 3.7, относящиеся к дефектам оказания медицинской помощи (Раздел 3 Приложения № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку), а также нарушения по кодам дефектов 4.2 и 5.7.2, относящиеся соответственно к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Раздел 4 Перечня) и к дефектам оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов (Раздел 5 Перечня), не связанные с оценкой качества медицинской помощи.

Указанные акты МЭЭ от 19.08.2019 по оспариваемым случаям не содержат выводов о качестве оказания медицинской помощи.

Следовательно, проведенные ООО «СМК Ресо-Мед» экспертизы по существу являются медико-экономическими, поскольку при проведении экспертиз фактически применен метод проверки медицинской документации, соответствующий медико-экономической экспертизе.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся Приложением № 8 к Порядку, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы и коды дефектов (нарушений).

При этом Порядком не предусмотрено разделение выявляемых дефектов оказания медицинской помощи по видам контрольно-экспертных мероприятий, т.е. по видам проводимых экспертиз, что подтверждается письмом Федерального фонда ОМС от 16.09.2019 № 10261/26-2/5198.

Таким образом, установление дефектов 3.2.1 и 3.7, относящихся к нарушениям (дефектам) раздела 3 «Нарушения при оказании медицинской помощи» Приложения № 8 к Порядку, возможно при проведении экспертизы любого вида - как экспертизы качества, так и медико-экономической экспертизы.

Ссылка Учреждения на письмо Федерального фонда ОМС от 27.12.2017 № 15297/30/и является необоснованной, т.к. указанный документ не подлежит применению в связи с изданием приказа Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36, которым приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 признан утратившим силу.

В ходе судебного разбирательства Учреждение также указывало, что по результатам проведения экспертных мероприятий к нему необоснованно применены санкции в виде штрафа на основании выявленных нарушений по кодам дефектов 3.7 и 4.6.1 Перечня. По мнению заявителя, согласно пункту 85 Порядка к медицинской организации могут быть применены санкции в виде штрафа только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в ходе проведения экспертиз установлены не были.

Названные доводы заявителя отклоняются судом.

На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

 возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Методика определения размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества предусмотрена пунктом 49 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н.

Согласно указанному пункту Правил (Таблица) санкция в виде штрафа может быть применена к медицинской организации и при выявлении кодов дефектов 3.7 и 4.6.1 Перечня, и составляет 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в зависимости от условий оказания медицинской помощи.

Следовательно, применение к Учреждению санкций в виде штрафа по результатам проведения первичных медико-экономических экспертиз и установлению кодов дефектов 3.7 и 4.6.1 Перечня является обоснованным.

В обоснование своих требований заявитель указал, что решением ООО «СМК «Ресо-Мед»№ 94 от 21.08.2019 Учреждению предложено уплатить штраф в размере 10 247,56 руб. по коду нарушения 4.1 Перечня (4 страховых случая: полисы №1053530827000225, №1055330825000170, №1049820847000108, №1070160840000041). Однако нарушений по указанному коду дефекта в деятельности Заявителя актами МЭЭ не установлено. Таким образом, по мнению заявителя, решение СМО № 94 от 21.08.2019 принято необоснованно. Следовательно, необоснованными и незаконными являются выводы, содержащиеся в пунктах 4-7 акта реэкспертизы ТФОМС РК от 17.01.2020 № 1 (о правомерности применения СМО кода нарушения 4.6.1 Перечня), а также решение Фонда от 17.01.2020 № 1 о применении к Учреждению штрафа в размере 10 247,56 руб.

Данные доводы отклоняются судом.

Как видно из актов медико-экономической экспертизы указанных страховых случаев (№1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2019 - № полиса 1053530827000225, №1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2019 - № полиса №1055330825000170, №1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2019 - № полиса 1049820847000108, № 1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2020 - № полиса 1070160840000041), а также из акта МЭЭ (сводный) № 1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2019 и реестра актов плановой МЭЭ № 1019-0319-100712-Н-125 от 19.08.2019 за март 2019 г., во всех указанных документах проставлен код нарушения 4.6.1 Перечня.

Таким образом, в решении СМО «СМК «Ресо-Мед» от 21.08.2019 № 94 допущена опечатка, что не является основанием для признания указанного решения СМО, а также акта реэкспертизы ТФОМС РК от 17.01.2020 № 1 и решения Фонда от 17.01.2020 № 1 незаконными и необоснованными.

В ходе судебного разбирательства Учреждение указало, что актом реэкспертизы ТФОМС РК от 06.12.2019 № 31 изменены выводы, содержащиеся в акте МЭЭ ООО «СМК «Ресо-Мед» от 19.08.2019 № 1019-0219-100712-Н-141 (полис № 1054820873000107 - код нарушения 4.6.1 изменен на код нарушения 5.7.2), а также в акте СМО от 20.08.2019 № 1019-0219-100712-Н-141 (полис № 1069350839000028 - код нарушения 4.6.1 изменен на код нарушения 5.7.2). По мнению Учреждения, действующее законодательство в сфере ОМС не наделяет территориальные фонды полномочиями по изменению выводов СМО, т.е. кодов дефектов, отраженных в актах первичных экспертиз. Кроме того, заявитель считает, что согласно пункту 67 Порядка ТФОМС РК имеет возможность лишь выявить при проведении реэкспертизы нарушения, не выявленные СМО. Следовательно, по мнению Учреждения, выводы, содержащиеся в пунктах 1 и 2 (стр. 8-10) акта реэкспертизы ТФОМС РК 06.12.2019 № 31 о необходимости применения кодов дефектов 3.7 и 5.7.2, а также решение Фонда от 17.01.2020 № 1, предписывающее применить к Учреждению санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 18 594,00 руб. и штрафа в размере 2 561,89 руб., являются незаконными и необоснованными.

Доводы Учреждения в указанной части отклоняются судом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 56 Порядка задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую или экспертизу качества медицинской помощи,

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 94 Порядка решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

По смыслу указанных правовых норм, при проведении реэкспертизы фонд не связан с выводами первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, и вправе установить иные нарушения, не выявленные СМО в ходе проведения первичной экспертизы.

Как указано в пункте 67 Порядка, в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО в ходе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к МО, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Из содержания указанного пункта следует, что территориальный фонд в ходе проведении реэкспертизы вправе установить новые нарушения, т.е. иные коды дефектов, не выявленные СМО при проведении первичной экспертизы, и самостоятельно применить к медицинской организации финансовые санкции за допущенные ею нарушения при оказании медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований Учреждение указывало на процессуальные нарушения при проведении проверки, полагая, что ТФОМС РК нарушены требования, предъявляемые к порядку проведения и оформления результатов реэкспертиз:

- ТФОМС РК при получении от заявителя претензии и назначении повторной медико-экономической экспертизы в нарушение требований пункта 58 Порядка не направил в адрес Учреждения соответствующее письменное уведомление по форме, предусмотренной указанным пунктом;

- в нарушение установленного абзацем 2 пункта 93 Порядка срока (10 рабочих дней) после оформления акта реэкспертизы от 06.12.2019 № 31, решение от 10.01.2020 № 1 принято Фондом через 19 рабочих дней;

- в нарушение установленного абзацем 2 пункта 61 Порядка срока (40 рабочих дней) акт реэкспертизы от 17.01.2020 № 1 и решение №1 от 17.01.2020 направлены ТФОМС РК в адрес Учреждения через 46 рабочих дней от даты получения необходимой для проведения реэкспертизы документации;

- в нарушение требований части 9 статьи 40 Закона об ОМС акты МЭЭ оформлены по форме приложений №№ 3 и 10 к приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, утратившего силу 28.06.2019; акты реэкспертизы от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1 не соответствуют по форме и содержанию приложению № 4 Порядка.

Следовательно, по мнению Учреждения, ТФОМС РК проведены ненадлежащие повторные медико-экономические экспертизы, с нарушением порядка их проведения, по результатам которых необоснованно и с нарушением предъявляемых требований оформлены соответствующие акты, а также незаконно приняты соответствующие решения.

Данные доводы отклоняются судом.

Главой XI Порядка, регулирующей порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, обязанность территориального фонда уведомлять медицинскую организацию о проведении реэкспертизы, устанавливать тему, сроки, проверяемый период, не предусмотрена.

Как следует из материалов дела, претензия Учреждения поступила в ТФОМС РК 01.10.2019.

Первичная медицинская документация поступила в Фонд 13.11.2019, т.е. с нарушением пятидневного срока, предусмотренного пунктом 59 Порядка.

Акт повторной медико-экономической экспертизы от 06.12.2019  № 31 (по 7 страховым случаям) был направлен в Учреждение и ООО «СМК «Ресо-Мед» с сопроводительным письмом Фонда от 09.12.2019 № 05-21/4064.

В указанном письме сторонам дополнительно сообщалось, что Фондом в адрес Федерального фонда ОМС направлен запрос о правомерности применения штрафных санкций по коду дефекта (нарушения) 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», в тех случаях, когда медицинская организация подала на оплату случаи оказания медицинской помощи по более низкому тарифу.

Письмо Федерального фонда ОМС, разъясняющее порядок применения штрафных санкций по указанному коду дефекта 4.6.1, поступило в ТФОМС РК 24.12.2019 (исх. № 17249/26-2/7670 от 24.12.2019).

Таким образом, СМО и Учреждение были уведомлены Фондом о возможном удлинении срока проведения реэкспертизы, вызванного объективными причинами.

После получения соответствующих разъяснений Федерального фонда ОМС, сторонам было направлено соответствующее решение Фонда № 24 от 10.01.2019, принятое по результатам проведения реэкспертизы от 06.12.2019 № 31 (по 7 страховым случаям).

Таким образом, несвоевременное принятие Фондом указанного решения было вызвано объективными причинами, что, само по себе, не является основанием для признания его незаконным.

Также по указанным выше причинам Фонд не имел возможности одновременно направить сторонам и акт реэкспертизы от 06.12.2019 №31, и решение, как это предусмотрено абз.2 п. 93 Порядка.

После получения Фондом соответствующих разъяснений Федерального фонда ОМС по применению финансовых санкций по коду дефекта 4.6.1, ТФОМС РК необходимо было назначить и провести реэкспертизу в отношении оставшихся 8 страховых случаев, по которым СМО в ходе проведения первоначальной экспертизы был установлен код дефекта 4.6.1.

После проведения указанной реэкспертизы был составлен акт реэкспертизы № 1 от 17.01.2020, и на основании указанного акта Фондом было принято решение № 1 от 17.01.2020.

Таким образом, несвоевременное принятие Фондом решения от 17.01.2020 № 1 также было вызвано названными объективными причинами, и само по себе не является основанием для признания данного решения незаконным.

Кроме того, заявителем в ходе судебного разбирательства не представлено доказательств, подтверждающих, что нарушение сроков принятия решений повлекло нарушение прав и законных интересов Учреждения.

Относительно доводов Учреждения о составлении актов по ненадлежащей форме суд отмечает следующее.

Как следует из актов реэкспертиз от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1, в них частично отсутствует данные, предусмотренные Приложением № 4 Порядка, а именно: основание проведения реэкспертизы (не указан приказ директора ТФОМС РК о назначении и проведении реэкспертизы), место нахождения проверяемой медицинской организации, объем проведенных СМО экспертиз (МЭЭ/ЭКСМП), количество выявленных СМО случаев нарушений при оказании медицинской помощи.

Все остальные сведения, позволяющие определить характер и объем выявленных нарушений, в актах отражены.

Указанные ошибки являются формальными, связанными лишь с недостатками формирования документов, и не оказали существенного влияния на содержание акта реэкспертизы.

При проведении указанных реэкспертиз достигнуты цели и задачи медико-экономической экспертизы, выводы эксперта содержат указания на выявленные дефекты медицинской помощи.

По результатам проведения реэкспертизы от 06.12.2019 № 31 выводы специалиста-эксперта совпали с экспертным заключением СМО в 5 случаях (71,4%).

По результатам проведения реэкспертизы от 17.01.2020 № 1 выводы специалиста-эксперта совпали с экспертным заключением СМО в 8 случаях (100%).

Таким образом, акты реэкспертиз от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1 соответствуют требованиям законодательства в сфере ОМС. 

Составление актов по иной форме не повлекло нарушения прав и законных интересов Учреждения.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам, установленным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных Учреждением требований.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение заявления суд относит на Учреждение.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. Отказать федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» в удовлетворении заявленных требований.

2. Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, 

<

...>); 

в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000, 

<

...>).

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

 

Судья

Цыба И.С.