АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-8098/2020

г. Кострома

19 мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена   18 мая 2021 года.

Полный текст решения изготовлен   19 мая 2021 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН 1024400519330, ИНН 4401017094

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области 

о взыскании 857 руб. 60 коп. 

 к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Островская районная больница», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

о взыскании 8 575 руб. 95 коп.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, доверенность от 30.12.2020,

от Капитал МС – не явился,

от ФИО3 – не явился,

установил.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области  (далее – ответчик-1) о взыскании штрафа в сумме 857 руб. 60 коп. по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017: по пунктам 1 - 6, пункту 8 таблицы пункта 5 акта в размере 699,97 руб., по пункту 7 таблицы пункта 5 акта в размере 157 руб. 63 коп. и к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Островская районная больница» (далее – ответчик-2) о взыскании штрафа в сумме 8 575 руб. 95 коп. по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017: по пунктам 1 - 6, пункту 8 таблицы пункта 5 акта в размере 6 999 руб. 67 коп., по пункту 7 таблицы пункта 5 акта в размере 1 576 руб. 28 коп.

Представитель истца поддержал доводы, изложенные в заявлении и пояснениях.

Ответчики, надлежащим образом извещенные о месте и времени проведения судебного заседания, не направили в суд своих представителей, об отложении судебного заседания не заявили.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителей ответчиков.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.11.2018 № 13.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Островская районная больница» (далее - МО) на основании уведомления медицинской организации включено Фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области, на 2016-2017 годы, с реестровым номером 440025.

В  2016-2017  годах ОГБУЗ ФИО3 оказывала медицинскую помощь гражданам, застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Кострома - Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ ФИО3 за период с 01.10.2016 по 28.02.2017 в объеме 17 страховых случаев лечения в круглосуточном стационаре.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 9 случаях:

- в 7 случаях по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

- в 1 случае по коду дефектов 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)»;

- в 1 случае по коду дефектов 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)».

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 15 137,98 руб. уменьшения финансирования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 28.08.2017 № 773 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 17 страховых случаев в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Островская районная больница» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 11.05.2017 № 91/11, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 152 от 25.09.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 9 проверенных страховых случаев (п. 4-5 Акта).

В признанных экспертом СМО удовлетворительными случаях экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля:

- в части кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в 9 случаях (пункт 4, строки 1-8 таблицы в пункте 5 Акта).

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества  Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 857,60 рублей.

Таким образом, размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 по 9 случаям, составил 857,60 рублей (8575,95*10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 8 575,95 рублей.

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 152 от 25.09.2017.

Акт подписан со стороны СМО с протоколом разногласий, со стороны МО - без разногласий. По результатам рассмотрения разногласий Фондом дано заключение от 13.11.2017 № 5134, согласно которому возражения СМО не приняты, выводы Фонда по Акту и примененные штрафные санкции оставлены в силе.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 07.02.2018 № 399 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 152 от 25.09.2017, на сумму 857,60 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

Согласно пункту 69 Порядка контроля Фонд направил в МО предписание от 07.02.2018 № 403 об уплате финансовых санкций по Акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 в сумме 8 575,95 рублей в течение 10 календарных дней с даты получения предписания.

Предписание получено медицинской организацией 13.02.2018 по защищенному каналу связи ViPNet.

Срок исполнения требования по предписанию истек, однако финансовые санкции не уплачены в полном объеме.

В связи с тем, что срок исполнения указанной претензии истек, штраф не уплачен в полном объеме, Фонд обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании задолженности в судебном порядке.

Оценив материалы дела, доводы сторон, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на ООО «Капитал Медицинское Страхование», в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.11.2018 № 13.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Островская районная больница» (далее - МО) на основании уведомления медицинской организации включено Фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области, на 2016-2017 годы, с реестровым номером 440025.

В   2016-2017   годах  ОГБУЗ   ФИО3   оказывала  медицинскую помощь   гражданам,   застрахованным   филиалом   ООО   «РГС-Медицина»   -. «Росгосстрах - Кострома - Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома -Медицина» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ ФИО3 за период с 01.10.2016 по 28.02.2017 в объеме 17 страховых случаев лечения в круглосуточном стационаре.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 9 случаях.

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 15 137,98 руб. уменьшения финансирования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 28.08.2017 № 773 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 17 страховых случаев в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Островская районная больница» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Кострома - Медицина» от 11.05.2017 № 91/11, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 152 от 25.09.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 9 проверенных страховых случаев (п. 4-5 Акта).

В признанных экспертом СМО удовлетворительными случаях экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля.

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества  Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 857,60 рублей.

Таким образом, размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 по 9 случаям, составил 857,60 рублей (8575,95*10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 8 575,95 рублей.

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 152 от 25.09.2017.

Акт подписан со стороны СМО с протоколом разногласий, со стороны МО - без разногласий. По результатам рассмотрения разногласий Фондом дано заключение от 13.11.2017 № 5134, согласно которому возражения СМО не приняты, выводы Фонда по Акту и примененные штрафные санкции оставлены в силе.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 07.02.2018 № 399 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 152 от 25.09.2017, на сумму 857,60 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Пунктом 47 Порядка установлено, что исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

Согласно пункту 69 Порядка контроля Фонд направил в МО предписание от 07.02.2018 № 403 об уплате финансовых санкций по Акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 в сумме 8 575,95 рублей в течение 10 календарных дней с даты получения предписания.

Предписание получено медицинской организацией 13.02.2018 по защищенному каналу связи ViPNet.

Срок исполнения требования по предписанию истек, однако финансовые санкции не уплачены в полном объеме.

СМО и МО обязаны уплатить денежные суммы согласно наложенным финансовым санкциям в пользу Фонда по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 44 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Пунктом 5 формы Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, определенной приложением 7 к Порядку контроля, предусмотрены предложения по Акту для страховой медицинской организации в виде восстановления медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы и перечисления финансовых санкций на счет ТФОМС, а также для медицинской организации в виде возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского   страхования сумм, определенных Актом.

Согласно пункту 47 Порядка контроля территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 3 к договору от 01.11.2015 № ОЗф/2015 размер финансовых санкций за счет средств СМО по Акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 составляет по пункту 11.1 - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Пунктом 7 договора установлена обязанность СМО уплатить штраф путем перечисления средств на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленный штраф в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 48 Порядка контроля в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка контроля предусмотрено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 69 Порядка контроля за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, в котором устанавливается срок его исполнения.

Согласно акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 Фондом выявлены нарушения, пропущенные страховой медицинской организацией в ходе проведения первичной экспертизы качества медицинской помощи в ОГБУЗ ФИО3, в связи с чем средства по результатам применения соответствующих мер за выявленные нарушения в оказании медицинской помощи, медицинская организация обязана уплатить в пользу Фонда.

На основании статьи 46, части 1 статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотрение в рамках настоящего искового заявления требований к двум ответчикам - страховой медицинской организации Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области и медицинской организации Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Островская районная больница», так как обязанности ответчиков являются взаимозависимыми, связаны между собой по основаниям возникновения и представленным доказательствам, основаны на одном Акте реэкспертизы. 

Больница – медицинская организация в отзыве, направленном в суд, указала на необоснованность заявленных требований, при этом каких-либо мотивированных возражений не представила.

СМО, возражая против заявленных требований, в отзыве, дополнениях к отзыву свою позицию мотивировала теми же доводами, что были указаны в претензии по результатам рассмотрения акте реэкспертизы.

Поскольку в спорных экспертных случаях имело место несогласие СМО с выводами Фонда по результатам реэкспертизы, проведенной сотрудником Фонда с целью проверки обоснованности и достоверности выводов, сделанных сотрудником СМО, первично проводившим экспертизу, СМО направила в Фонд протокол разногласий на указанный Акт реэкспертизы, в котором представлены обоснования несогласия с выводами эксперта Фонда.

СМО в отзыве указала следующее.

Стандартом специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии (без подъема сегмента ST ЭКГ), утвержденным приказом МЗ РФ от 01.07.2015 № 405ан (на который ссылается эксперт Фонда в своем экспертном заключении), определен исчерпывающий перечень  шифров МКБ-10 (120.0 «нестабильная стенокардия» и 121.4 «острый субэндокардиальный инфаркт миокарда»), при которых указанные экспертом диагностические исследования должны быть выполнены в 100%.

По случаям, указанным в таблице акта реэкспертизы строки с № 1 по № 6 и строка № 8, коды диагнозов иные, чем определено в стандарте - 120.8, поэтому ссылка на невыполнение стандарта, по мнению ответчика, неправомерна. Экспертом Фонда не аргументировано, а значит не доказано, что во всех 7 экспертных случаях указанная диагностика должна быть проведена каждому пациенту в 100% в обязательном порядке.

Стандартом специализированной медицинской помощи при пневомнии средней тяжести, утвержденным приказом МЗ РФ от 29.12.2012 № 1658н (на который ссылается эксперт Фонда в своем экспертном заключении), определен исчерпывающий перечень шифров МКБ-10 (J13 Пневмония, вызванная Streptococcus; pneumoniae; J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae; [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae; J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная; J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями; J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен; J18.9 Пневмония неуточненная), при которых указанные экспертом диагностические исследования должны быть выполнены в 100%.

По случаям, указанным в таблице акта реэкспертизы строка № 7, код диагноза иной, чем определено в стандарте - J18.0 «Бронхопневмония неуточненная», поэтому ссылка на невыполнение стандарта, по мнению ответчика, неправомерна.

СМО полагает, что экспертом качества медицинской помощи Фонда не доказаны и не установлены нарушения МО при оказании медицинской помощи по этим 8 экспертным случаям.

Ответчик-1 не согласен с применением к оспариваемым экспертным случаям кода дефекта 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» и считает, что имеет место некорректная трактовка Фондом применения штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных Порядком.

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам экспертной проверки СМО, определены конкретные нарушения медицинских организаций, при выявлении которых к МО должны применяться финансовые санкции. Этот Перечень является приложением № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230, этот Перечень также является неотъемлемым приложением к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между СМО и МО.

В данном случае, по мнению ответчика, если Фонд не согласен с тем, как эксперт качества медицинской помощи СМО провел экспертизу (не выявил, по мнению Фонда, нарушения МО при оказании медицинской помощи), Фонд должен не только указать код дефекта выявленных нарушений, но и привести соответствующие аргументы в обоснование правильности своих выводов. 

Исковые требования основаны на акте реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 (далее - Акт), составленных по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС Костромской области соглашается с доводами страховой компании о том, что Приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной  стенокардии,  остром  и  повторном  инфаркте  миокарда  (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» не регламентирует оказание медицинской помощи при заболевании «120.8 Другие формы стенокардии». Стандарт оказания медицинской помощи указан экспертом качества медицинской помощи ошибочно.

Между тем, суд учитывает следующее.

В соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции, действовавшей в период проведения экспертизы качества медицинской помощи) - экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи в разрезе условий оказания медицинской помощи и групп заболеваний.

Приказом № 203н установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Пунктом 3.9.5 Критериев качества медицинской помощи предусмотрены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при ишемической болезни сердца (коды по МКБ-10: 120.1; 120.8; 120.9; 125.0; 125.1; 125.2; 125.5; 125.6; 125.8; 125.9), в соответствии с которым в качестве критерия качества медицинской помощи указано выполнение эхокардиографии (подпункт 5 пункта 3.9.5).

В акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 152 от 25.09.2017 установлено, что в 7 случаях (пункты 1-6, пункт 8 таблицы пункта 5 Акта) при оказании медицинской помощи застрахованным лицам с заболеванием 120.8 не выполнена эхокардиография (ЭХОКГ). С указанным обстоятельством Ответчики не спорят.

Таким образом, медицинской организацией не выполнено обязательное исследование при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, что соответствует пункту 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в проверяемый период).

Суд соглашается с ТФОМС и полагает, что принятое по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 решение законное и обоснованное и  исковые требования по пунктам 1 - 6, пункту 8 таблицы пункта 5 Акта реэкспертизы: к Ответчику-1 на сумму 699,97 рублей, к Ответчику-2 на сумму 6 999,67 рублей подлежат удовлетворению.

В отношении пункта 7 таблицы пункта 5 Акта реэкспертизы, ТФОМС Костромской области отмечает следующее.

Диагноз, по которому проводила экспертизу качества медицинской помощи страховая медицинская организация и на котором настаивает в Отзыве Ответчик-1, - J18.0 «Бронхопневмония неуточненная».

В данном случае имеет место несоответствие установленного диагноза в текстовом выражении кодировке диагноза согласно «Международной классификации болезней МКБ-10» - Л 8.0 «Бронхопневмония неуточненная».

Диагноз по МКБ-10 J18.0 «Бронхопневмония неуточненная» встречается на титульном листе карты стационарного больного и статистической карте выбывшего из стационара, куда диагноз по МКБ-10 вносится с титульного листа карты стационарного больного.

При этом на всех листах медицинской карты (титульный лист, первичный осмотр, дневниковые записи, выписной эпикриз, статистическая карта выбывшего из стационара) диагноз в текстовом выражении изложен как «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести».

Клиническая картина заболевания и проводимое лечение соответствовало диагнозу, изложенному в текстовом выражении «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести», что отражено в заключении ТФОМС Костромской области от 13.11.2017 № 5134 на протокол разногласий Ответчика к акту реэкспертизы качества медицинской помощи.

К данному случаю применим стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденный Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н, т.к. исходя из текстового выражения диагноза «внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести», клинической картине заболевания, медицинская

помощь оказывалась застрахованному лицу с заболеванием Л 8.8 «Другая пневмония, возбудитель не уточнен», что и отражено в заключении Фонда (возбудитель не уточнен в связи с тем, что анализ мокроты на микрофлору не показан в связи с предшествующей антибиотикотерапией (выписной эпикриз, дневниковая запись от 10.10.2016).

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести» предусматривает проведение анализа крови биохимического (общетерапевтического), проведение пульсоксиметрии в 100 % случаев (усредненный показатель частоты предоставления = 1).

Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 152 от 25.09.2017 (экспертным заключением) установлено, что в ходе лечения не выполнены: анализ крови биохимический (общетерапевтический) в части определения билирубина, креатинина, а также не выполнена пульсоксиметрия (с указанным обстоятельством Ответчики не спорят), что соответствует пункту 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в проверяемый период).

С учетом изложенного суд соглашается с доводами ТФОМС Костромской области и полагает принятое по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017 решение законным и обоснованным.

С учетом изложенного заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчиков.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 216 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 15.10.2002 Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, адрес филиала: 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф в сумме 857 руб. 60 коп. по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017: по пунктам 1 - 6, пункту 8 таблицы пункта 5 акта в размере 699,97 руб., по пункту 7 таблицы пункта 5 акта в размере 157 руб. 63 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Островская районная больница», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 14.09.1999, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области, штраф в сумме 8 575 руб. 95 коп. по акту реэкспертизы № 152 от 25.09.2017: по пунктам 1 - 6, пункту 8 таблицы пункта 5 акта в размере 6 999 руб. 67 коп., по пункту 7 таблицы пункта 5 акта в размере 1 576 руб. 28 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 15.10.2002 Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве, в лице филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области, адрес филиала: 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Островская районная больница», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 14.09.1999, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев