АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-14750/2019

г. Киров

26 августа 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 августа 2020 года 

В полном объеме решение изготовлено 26 августа 2020 года  

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Вихаревой С.М.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировской области территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, юридический адрес: 610000, Россия, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, юридический адрес: 107045, Россия, 

<

...>, помещение 3.01; адрес филиала: 610000, Россия, 

<

...>)

о взыскании финансовых санкций в виде штрафа в сумме 1 763 060 рублей 30 копеек за нарушение договорных обязательств

при участии в судебном заседании представителей сторон,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской области территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту – фонд, истец) обратилось в суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование о взыскании финансовых санкций в виде штрафа в сумме 1 763 060 рублей 30 копеек за нарушение договорных обязательств.

26.03.2020 общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в соответствии с пунктом 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – общество, ответчик).

Истец настаивает на удовлетворении заявленных требований по основаниям, изложенным в исковом заявлении, итоговых доводах.

Ответчик не согласен с заявленными требованиями по основаниям, изложенным в отзывах на заявление и дополнениях к нему.

Изучив материалы дела, выслушав представителей истца и ответчика, суд установил следующее.

Между фондом и открытым акционерным обществом «Росно-МС» (правопреемником которого являлось общество с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 05.02.2015 № 3/СМО-2015 (далее по тексту – договор о финансовом обеспечении) с редакции дополнительного соглашения от 11.07.2017.

Срок действия договора определен с момента его подписания до 31.12.2015 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора о финансовом обеспечении).

В соответствии с разделом I договора о финансовом обеспечении фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее по тексту – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора о финансовом обеспечении СМО обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.11 договора о финансовом обеспечении СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 договора о финансовом обеспечении).

В соответствии с пунктом 4.11 договора о финансовом обеспечении территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверки расчетов.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора о финансовом обеспечении.

На основании пункта 6.3 договора о финансовом обеспечении СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора о финансовом обеспечении СМО выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора о финансовом обеспечении).

В приложении № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» к договору о финансовом обеспечении стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении установлен штраф за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в размере  10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. 

В пункте 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении установлен штраф за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Как следует из материалов дела, на основании приказа фонда от 05.05.2017 № 475 проведена плановая комплексная проверка деятельности ОАО «Страховая компания «Росно-МС» (правопреемником которой является общество) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

В ходе проведения указанной проверки проверялось в том числе соблюдение сроков проведения плановых медико-экономических экспертиз (пункт 3.3.1.1 акта), предусмотренных пунктом 15 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшего в спорный период (далее по тексту – Порядок контроля). При проверке акта медико-экономической экспертизы (плановой) от 29.04.2016 № 143212, который составлен СМО по результатам проверки счета на оплату медицинского учреждения от 28.01.2016 № СП-2(РО), было установлено, что медико-экономическая экспертиза по указанному счету проведена по истечении срока установленного пунктом 15 Порядка.

Представленные СМО акты медико-экономической экспертизы (плановой) от 29.02.2016 № 131373 и от 31.03.2016 № 137286 фондом не приняты во внимание при установлении даты окончания проведения медико-экономической экспертизы по счету от 28.01.2016 № СП-2(РО), поскольку каждый последующий акт содержит отметку о замене предыдущего, то есть, по мнению фонда, отменяет результаты ранее проведенной экспертизы.

Также в ходе данной плановой комплексной проверки деятельности ответчика при проверке состава экспертов качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу по заданию СМО, фондом было установлено, что 2 случая проведения экспертизы качества медицинской помощи гематологического профиля (медицинская помощь оказана ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» Федерального медико-биологического агентства) проведены экспертом, медицинская специальность которого – онкология (пункт 3.2 акта), что не соответствует пункту 81 Порядка контроля и Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», утвержденному приказам Министрестра здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 930н.

По мнению фонда, в указанных случаях онкологический профиль койки в условиях указанного медицинского учреждения не является основополагающим для определения профиля заболевания, тактики лечения пациента, специальности врача, и, следовательно, дать оценку качества медицинской помощи, оказанной врачом-гематологом вправе исключительно эксперт качества медицинской помощи по специальности «гематология», а не эксперт качества медицинской помощи по специальности «онкология».

Таким образом, в ходе проверки выявлено в том числе: нарушение сроков проведения плановой медико-экономической экспертизы и проведение экспертизы качества медицинской помощи с привлечением специалистов, не соответствующих установленным требованиям.

Выявленные нарушения отражены фондом в акте плановой комплексной проверки от 19.06.2017. Данный акт подписан СМО с разногласиями.

Протокол разногласий от 23.06.2017 № 23-2/634 рассмотрен фондом, разногласия не приняты. 

Как следует из указанного акта, за нарушение сроков проведения плановой медико-экономической экспертизы к ответчику применен штраф в соответствии с пунктом 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении в сумме 508 451 рубля 95 копеек (сумма средств, перечисленных на ведение дела в апреле 2016 года, составила 5 084 519 рублей 53 копейки).

За проведение экспертизы качества медицинской помощи с привлечением специалиста, не соответствующего установленным требованиям к ответчику применен штраф в соответствии с пунктом 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении в сумме 1 254 608 рублей 35 копеек (сумма средств, перечисленных на ведение дела в июле 2016 года, составила 6 194 792 рубля 51 копейку, в ноябре 2016 года – 6 351 291 рубль 01 копейку).

Фондом направлено ответчику требование о возврате (возмещении) средств от 03.07.2017 № 3928/06, которое обществом получено. Срок для добровольного исполнения требования установлен не позднее 30 рабочих дней с момента получения требования.

Данное требование исполнено частично. До настоящего времени не уплачен штраф в сумме 1 763 060 рублей 30 копеек, в том числе за нарушение сроков проведения плановой медико-экономической экспертизы медицинской помощи в январе 2016 года в сумме 508 451 рубль 95 копеек и за проведение экспертизы качества с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, в июле и ноябре 2016 года в сумме 1 254 608 рублей 35 копеек.

Уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке явилось основанием для обращения фонда в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ материалы дела и пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В силу части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля, и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В отношении установленных фондом нарушений сроков проведения плановой медико-экономической экспертизы по счету на оплату медицинского учреждения от 28.01.2016 № СП-2(РО) судом установлено следующее.

Согласно пункту 15 Порядка контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из содержания пункта 11 Порядка контроля следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Порядка контроля указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

В пункте 16 Порядка контроля предусмотрено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Пунктом 66 Порядка контроля установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 329-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

01.02.2016 утверждено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год (далее по тексту – тарифное соглашение). Указанное тарифное соглашение действует с 01.01.2016, согласно решению Комиссии по разработке Территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию Кировской области от 01.02.2016 № 1/1.

Приложением № 14 к тарифному соглашению является регламент формирования, представления и обработки реестров оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 1.2 указанного регламента медицинская организация (МО) в течение первых 3 (трех) рабочих дней месяца передают по защищённому каналу связи ТФОМС (ViPNet-сеть № 650) реестры оказанной медицинской помощи (ОМП) в ТФОМС. 

В срок до окончания 5 (пятого) рабочего дня месяца ТФОМС производит в том числе: идентификацию застрахованных лиц по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц; распределение записей реестров ОМП по страховым медицинским организациям (СМО), ответственным за оплату счетов; определение сумм, выставленных к оплате за оказанную медицинскую помощь; формирование и пересылку по защищённому каналу связи ТФОМС (ViPNet-сеть № 650) реестров счетов в СМО и в МО (пункт 1.5).

Согласно указанным требования регламента фонд 05.02.2016 направил ответчику счет СП-2 (РО), что подтверждается выпиской из программы VipNet от 05.02.2019 и подтверждается фондом. 

На основании реестра счетов от 28.01.2016 № СП-2(РО) ФБУЗ «МСЧ №52» ФМБА России, поступившего в СМО от фонда 05.02.2016, в период с 09.02.2016 по 29.02.2016 специалистом-экспертом ответчика проведена плановая медико-экономическая экспертиза.

Документами, подтверждающими проведение указанной плановой медико-экономической экспертизы являются: акт медико-экономической экспертизы (плановой) от 29.02.2016 № 131373 и акт медико-экономической экспертизы (плановой) от 25.02.2016 № 132039.  Акты подписаны обществом и медицинской организацией без разногласий. 

Как следует из представленных актов, по акту от 29.02.2016 № 131373 проверено 125 страховых случаев, из них выявлено нарушений по 38 случаям, в том числе по 6 случаям выезда скорой гражданам, умершим до прибытия скорой; по акту от 25.02.2016 № 132039 подверглись проверке 64 страховых случая, по которым нарушений не выявлено. 

Согласно действию Регламента защищенного информационного обмена в системе электронного документооборота Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (утвержден приказом от 19.08.2013 № 456) ключевая информация  о проведенных медико-экономической экспертизах передана истцу. Истец нарушений в применении финансовых санкций к медицинской организации в деятельности ответчика не обнаружил. 

В дальнейшем, как следует из пояснений ответчика, финансовые санкции по 6 случаям нарушений из выявленных 38 (случаи выезда скорой помощи гражданам, умершим до прибытия скорой) были скорректированы, в сторону уменьшения финансовых и штрафных санкций для медицинской организации. Оформление допущенной счетной ошибки возможно, по мнению ответчика, только путем издания акта медико-экономической экспертизы от 31.03.2016 № 137286 на замену актов от 25.02.2006 и 29.02.2016. В указанный акт от 31.03.2016 вошли страховые случаи по ранее изданным актам от 25.02.2006 и 29.02.2016, а именно: 189 страховых случаев. Согласно акту от 31.03.2016 № 137286 ответчиком произведено уменьшение финансовых санкций по 6 случаям прибытия скорой помощи к гражданам, умершим до ее прибытия (пункты 145, 148, 149, 150, 153, 154 акта). 

Ключевая информация по данному акту была передана в фонд по защищенным каналам связи. Нарушений размера финансовых санкций фонд не выявил. Сторонами (ответчиком и медицинской организацией) акт от 31.03.2016 № 137286 подписан без разногласий. 

Учитывая положения тарифного соглашения (опубликованного 07.02.2016 на сайте КОТ ФОМС), который распространил своей действие на правоотношения, возникшие с 01.01.2016, общество пришло к выводу о невозможности применения финансовых санкций по данным 6 случаям к медицинской организации, и, следовательно, исправило указанную счетную ошибку путем издания акта медико-экономической экспертизы от 29.04.2016 № 143212 по тем же 189 страховым случаям, с 32 выявленными нарушениями, при этом финансовые санкции по 6 спорным случаям выезда скорой к гражданам, умершим до прибытия скорой, были «скорректированы» до «0». Оплата по ним проведена в полном объеме. Ключевая информация по указанному акту была передана в фонд по защищенным каналам связи. Нарушений размера финансовых санкций фонд не выявил. Сторонами (ответчиком и медицинской организацией) данный акт подписан без разногласий.

Суд, изучив указанные обстоятельства, оценив материалы дела, учитывая положения части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ пунктов 11, 16 Порядка контроля, приходит к выводу о том, что плановая медико-экономическая экспертиза по счету на оплату медицинского учреждения от 28.01.2016 № СП-2(РО) проведена ответчиком в установленные пунктом 15 Порядка контроля сроки, что подтверждается актами от 29.02.2016 № 131373 и от 25.02.2016 № 132039.

Как следует из анализа сведений содержащихся в актах медико-экономической экспертизы от 31.03.2016 № 137286 и от 29.04.2016 № 143212, обществом корректировался только размер финансовых санкций в отношении 6 спорных случаев выезда скорой к гражданам, умершим до прибытия скорой, в связи с неправильным применением нормативного акта. Мероприятия, предусмотренные частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 11, 16 Порядка контроля, при принятии указанных актов медико-экономической экспертизы ответчиком не проводились. Доказательств обратного фондом не представлено.

Как следует из материалов дела и пояснений сторон, в Кировской области отсутствует разработанный и учрежденный порядок внесения изменений в уже изданные акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Регламент защищенного информационного обмена в системе электронного документооборота Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом от 19.08.2013                  № 459, предусматривает только передачу ключевой информации.  

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что информирование фонда о внесении обществом корректировок в отношении размера применённых финансовых санкции в части исправления счетной ошибки, а также о проведении оплаты оказанных медицинской организацией услуг и передачи информации о скорректированных финансовых санкциях являлось невозможным без издания нового акта, подписания его сторонами и последующей передаче информации о нем в фонд.

Таким образом, акты медико-экономической экспертизы от 31.03.2016 № 137286 и 29.04.2016 № 143212 являются взаимосвязанными с актами медико-экономической экспертизы от 29.02.2016 № 31373 и от 25.02.2016 № 132039, а их подписание не является нарушением требований пункта 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что требование фонда об уплате штрафа в размере 508 451 рубль 95 копеек на основании пункта 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении необоснованно, поэтому требования истца в данной части удовлетворению не подлежит. 

В отношении установленного фондом нарушения: проведение экспертизы качества медицинской помощи с привлечением специалиста, не соответствующего установленным требованиям, судом установлено следующее.

Как следует из заявления, при проверке фондом состава экспертов качества медицинской помощи, проводивших экспертизу по заданию ответчика (страховой медицинской организации), установлено два случая проведения экспертизы качества медицинской помощи гематологического профиля экспертом, медицинская специальность которого – онкология (акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 29.11.2016 № 44507, от 21.07.2016 № 319568).

Предметом указанных экспертиз явилась проверка качества высокотехнологической медицинской помощи, оказанной ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» Федерального медико-биологического агентства пациентам с диагнозом «С92.0 Острый миелоидный лейкоз» (летальный исход).

Медицинская помощь при указанном заболевании была оказана в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 930н, врачом гематологом указанного медицинского учреждения в отделении гематологии и химиотерапии. 

Оказание медицинской помощи населению по профилю «гематология» включает в себя оказание медицинской помощи больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в том числе по коду С92.0МКБ-10 (пункт 2 указанного порядка).

Согласно пояснениям представителя фонда, дать оценку качества медицинской помощи, оказанной врачом-гематологом в соответствии с указанным Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», вправе только эксперт качества медицинской помощи по специальности «гематология».

По мнению фонда, врач, привлеченный страховой медицинской организацией (ответчиком), в качестве эксперта качества медицинской помощи по двум спорным случаям не обладал специальными знаниями по лечению гематологических заболеваний, не имел соответствующего сертификата специалиста, не проходил переподготовку по специальности «гематология», не имел опыта лечения таких заболеваний. Следовательно, при выборе эксперта, медицинская специальность которого – онкология, ответчиком не был учтен основной критерий – наличие квалификации, позволяющей оценить качество оказанной медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 20 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно пункту 5 Порядка контроля экспертиза проводится с целью защиты прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и предупреждения дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, а также невыполнения или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения).

В соответствии с подпунктом «в» пункта 25 Порядка контроля в связи с летальным исходом оказания медицинской помощи в стационарных условиях обязательно проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 81 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Вместе с тем, как следует из материалов дела и пояснений общества, при определении врача, привлеченного в качестве эксперта качества медицинской помощи по двум спорным случаям, ответчик руководствовался позицией КОТ ФОМС, изложенной в письмо от 21.11.2012 № 6516/06, согласно которому выбор эксперта качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи находится в компетенции специалиста-эксперта СМО или фонда и определяется основным диагнозом, профилем оказанной медицинской помощи, профилем койки, специальностью (специальностями) врача (врачей) или среднего медицинского персонала, оказывающих медицинскую помощь. 

Также ответчик учитывал то, что согласно реестру счетов, поступившему от истца, ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» Федерального медико-биологического агентства пациентам с диагнозом «острый миелоидный лейкоз» (2 спорных случая) оказывались медицинские услуги А25.30.032 «назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых» на «онкологическом» профиле койки, что подтверждается первичной медицинской документацией, реестрами счетов ВМ-79/ВМП(РО) от 04.07.2016; СН-59/ВМП(РО) от 02.11.2016.  

Кроме того, истцом в соответствии приложением № 4 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования самостоятельно определен норматив финансовых затрат в отношении спорных случаев, определена клинико-затратная группа (КЗГ) «онкология» в размере 116 002 рублей 93 копеек.

Ответчиком в установленные договором сроки учреждению здравоохранения проведена оплата спорных 2 страховых случаев в размере 116 002 рублей 93 копеек (за каждый случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи) в соответствии с установленной истцом КЗГ «онкология».  

На основании чего экспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям была проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО2, включенной в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кировской области по специальности «Онкология», по профилю оказанной медицинской услуги «Онкология».

Как следует из пояснений ответчика, в целях подтверждения/опровержения выводов эксперта качества медицинской помощи ФИО2, страховая медицинская организация поручила врачу-гематологу ФИО3 (включенному в сентябре 2016 года в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Кировской области), дополнительно проверить спорные случаи оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», со специализацией лечащего врача «Гематология». По представленным копиям первичной медицинской документации указанным врачом-гематологом были оформлены экспертные заключения. Выводы врача-гематолога ФИО3, содержащиеся в экспертных заключениях, совпали с выводами эксперта-онколога, непосредственно проводившего экспертизу.

Суд, оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства и фактические обстоятельства дела, приходит к выводу о том, что поручение проведения указанной экспертизы эксперту ФИО2, включенной в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Кировской области по специальности «Онкология» (идентификационный номер 4300126), является обоснованным.

Суд учитывает совокупность всех обстоятельств, которые учитывались ответчиком при выборе эксперта по двум спорным случаям для проведения экспертизы качества медицинской помощи, а именно: оказание ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии переливания крови» ФМБА умершим пациентам медицинских услуг А25.30.032 «назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых», прохождение лечения на «онкологическом» профиле койки, непосредственное изучение первичной медицинской документации (историй болезни) пациентов, определение фондом по спорным случаям клинико-затратной группы «онкология» в размере 116 002 рублей 93 копеек за каждый страховой случай, правовой позицией истца, согласно которой проведение экспертизы качества определяется, в том числе профилем койки, а также счета по оплате, поступивших от фонда, по спорным случаям.

При рассмотрении дела суд также учитывает то, что действия общества не привели к нарушениям/ограничениям прав застрахованных граждан, интересов медицинской организации, не причинили каких-либо убытков фонду, что свидетельствует об отсутствии последствий для участников системы ОМС, доказательств обратного фондом в материалы дела не представлено.

Доказательств того, что выводы врача-эксперта ответчика (ФИО2) не соответствуют действующему законодательству, а равно и того, что экспертом не выявлены дефекты оказания медицинской помощи, являющиеся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, а также не выявлено нарушений порядка оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), который имели место фондом не представлено.

Данный вывод подтверждается действиями самого фонда; так, при назначении реэкспертиз в аналогичных ситуациях: по онкологическому профилю койки при заболеваниях у пациентов с диагнозом С92, находившихся на лечении в ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» ФМБА, реэкспертиза самим истцом проводилась врачом-онкологом (например, акт реэкспертизы по результатам плановой ЭКМП № 391-П-реЭКМП/2015 от 24.12.2015). 

С учетом вышеизложенного суд приходит к выводу о том, что ответчиком не допущено нарушений договорных обязательств, предусмотренных пунктом 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении.

В связи с этим требование фонда об уплате штрафа в размере 1 254 608 рублей 35 копеек на основании пункта 11.4 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении является необоснованным, требование истца в данной части удовлетворению не подлежит. 

Доводы, приведенные истцом в обоснование своих требований по делу, рассмотрены судом. Вместе с тем они не повлияли на оценку судом установленных по делу фактических обстоятельств. 

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика штрафных санкций в общей сумме 1 763 060 рублей 30 копеек удовлетворению не подлежат.

В соответствии статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина по делу взысканию с истца не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

отказать истцу в удовлетворении исковых требований.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья                                                                                                        С.М. Вихарева