АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

город Смоленск

29.11.2018                                                                      Дело № А62-3364/2018

  Резолютивная часть решения объявлена 23.11.2018

  Решение в полном объеме изготовлено 29.11.2018

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                   Соловьевой А. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), 2) Департамент Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069; ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пени

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 22.09.2017, ФИО3, представитель по доверенности от 03.05.2017,

от ответчика  – ФИО4. представитель по доверенности от 16.07.2018 №2, ФИО5, представитель по доверенности от 01.01.2018 №1,

от третьих лиц – 1) ФИО6, представитель по доверенности от 12.04.2018 №16-д, 2), ФИО7, представитель по доверенности от 03.09.2018.

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники»   (далее по тексту – истец, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – ответчик, АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании задолженности по договору от 01.01.2016 № 74-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 92 545,53 рублей, а также неустойки (пени) в сумме 71 029,05 рублей (с учетом уточнения  от 23.11.2018, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В обоснование требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организацией за период с января по август 2017 года (по профилю «терапия»), а также на несвоевременную оплату медицинских услуг за иные расчетные месяцы..

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,  что у общества отсутствует право оплачивать медицинской организации медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Также указал, что истцом не оспаривались решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи, отказе в выделении дополнительного объема, в связи с чем оснований для удовлетворении заявленных требований не имеется.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, ссылался на правомерность отказа АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в оплате медицинской помощи, оказанной ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» застрахованным лицам сверх установленных  объемов предоставления медицинской помощи, а также указал, что акты сверки расчетов по отклоненным от оплаты счетам подписывались сторонами без разногласий и истец не обращался в Комиссию с заявкой на перераспределение объемов представления медицинской помощи, обращение с настоящим иском в суд является злоупотреблением правом со стороны истца.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика об отказе в оплате медицинских услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, считает, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств.  

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований, пояснил, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме.

Представители третьих лиц возражали против удовлетворения заявленных требований.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (организация) заключен договор № 74-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 договор вступает в силу 01.01.2016 и действует по 31 декабря 2016 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 11 договора).

Согласно пункту 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь,  оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1. договора).

Пунктом 4.3 договора на АО «Страховая компания «Согаз-Мед» возложена обязанность по  проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор в соответствии с пунктом 11 договора пролонгирован на 2017 год.

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» за период с января по август 2017 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги на общую сумму 92 545,53 рублей по профилю «терапия» (с учетом корректировки стоимости по результатам МЭК).

Для оплаты оказанных услуг истцом ответчику выставлены счета от 07.11.2017 № 93, 94, 95, 96, 97 , 98, 99, 100.

Позднее формирование счетов на оплату оказанных медицинских услуг амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия» медицинская организация обосновывает отсутствием технической возможности формирования счетов по причине не выделения Комиссией по разработке территориальной программы объемов на врача-терапевта в соответствующие расчетные периоды.

В связи с уклонением ответчика от получения счетов на оплату оказанной медицинской помощи, счета и счета-фактуры за указанный период направлены в адрес страховой медицинской организации органами специальной связи 28.12.2017 и вручены ответчику 29.12.2017.

В связи с неисполнением страховой медицинской организацией обязательств по оплате предъявленных услуг, в претензии от 09.02.2018 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность за период с января по август 2017 года, а также неустойку (пени).

Требования медицинской организации добровольно ответчиком не исполнены, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что за период с января по август 2017 года ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам по профилю «терапия», являющихся страховыми,  соответствующих территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, исходя из установленных в соответствующие отчетные периоды тарифов, коэффициентов сложности лечения пациента, коэффициентов дифференциации,  составила 92 755,98 рублей (с учетом расчета стоимости услуг страховой медицинской организацией по результатам МЭК). 

В ходе разрешения судебного дела в соответствии с определением арбитражного суда страховой медицинской организацией проведены медико-экономическая экспертиза и контроль качества  предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам, по результатам которых составлены акты медико-экономической экспертизы от 24.09.2018 № 1-СВ и 2-СВ.

По результатам проведенного контроля АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявлен 1 случай оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией, сумма снятия определена в размере 210,45 рублей.

Кроме того, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявлено 12 случаев нарушений, соответствующих пункту 4.3  Перечня оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное указание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение №с 22 к Тарифному соглашению от 30.01.2017 на 2017 год), выразившихся в отсутствии в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях, а именно – отсутствие в соответствующей документации подписи застрахованного лица или медицинского работника. В связи с данными нарушениями страховой медицинской организацией определено уменьшение финансирования на              704, 99 рублей.

Наличие оснований для уменьшения стоимости медицинских услуг на 210, 45 рублей не оспаривалось истцом. Вместе с тем, отсутствие в медицинских картах надлежащим образом оформленного информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» отрицало, представив в материалы дела копии соответствующих листов медицинских карт застрахованных лиц.

В определениях от 12.10.2018, 13.11.2018 суд предлагал ответчику представить доказательства наличия нарушений, соответствующих пункту 4.3  Перечня, на момент проведения контроля. 

В нарушение статьи 65 АПК РФ соответствующие доказательства от ответчика не поступили.   

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о наличии достаточных доказательств оказания истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС надлежащего качества и наличии оснований для оплаты услуг стоимостью 92 545, 53 рублей. 

Довод ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением  ООО ЛПМУ «Смоленские клиники»  оказанных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год, суд полагает несостоятельным.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Изложенный подход соответствует сложившейся судебной практике (Определение Верховного Суда РФ от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016, Определении Верховного Суда РФ от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359, Определении Верховного Суда РФ от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, Определении Верховного Суда РФ от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, Определении Верховного Суда РФ от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, Определении Верховного Суда РФ от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069).

 Суд также полагает ошибочной позицию страховой медицинской организации и третьих лиц о том, что ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» не вправе было оказывать медицинские услуги врачом-терапевтом в амбулаторных условиях в спорный период в связи с отсутствием выделенных объемов по данному профилю. Кроме того является несосоятельным довод о том, что обществом не представлено по установленной форме заявление о внесении изменений в перечень видов медицинских услуг, оказываемых медицинской организацией в рамках ОМС.   

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страхование представляет собой отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

Страховым случаем в рамках обязательного медицинского страхования является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, законом предусмотрен уведомительный порядок включения медицинской организации в реестр в рамках ОМС. 

При этом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций (пункт 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 3 статьи 15 Закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 91 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, установлен перечень сведений, содержащихся в реестре медицинских организаций, в частности в реестр вносится информация о видах медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы.

Согласно пункту 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Исходя из содержания пункта 91 Правил обязательного медицинского страхования сведения о специализации (профиле) врачей, оказывающих соответствующий вид медицинской помощи в медицинской организации, реестр медицинских организаций не содержит.

В силу пункта 98 вышеуказанных Правил в случае изменения сведений о медицинской организации, содержащихся в реестре, медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения сведений, для актуализации реестра медицинских организаций.

Внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения (пункт 99 Правил).

Как следует из материалов дела, 11.08.2016 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области направило уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи. 

В приложении № 2 к пункту 11 уведомления медицинская организация сообщила об имеющейся мощности в целях оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе амбулаторной помощи в связи с «обращениями» и «посещениями» по профилям врачей - специалистов «врач общей практики», «урология», «неврология», «эндокринология», «кардиология», «функциональная диагностика». 

Мощность амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия» в направленном приложении № 2 к уведомлению медицинской организацией заявлена не была. 

Медицинской организацией в уведомлении в соответствии с установленными требованиями приведены сведения о численности прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи – 2556 человек.

Из материалов дела также усматривается, что письмом от 27.11.2016                       № 59, адресованным начальнику Департамента Смоленской области по здравоохранению, истец просил выделить объемы на врача-терапевта, сообщив о наличии прикрепленного к медицинской организации населения в количестве 2094 человек.

Письмом от 05.12.2016 № 64 истец направил в Территориальный фонд уточненную таблицу (приложение № 2 к уведомлению), содержащую сведения об имеющейся мощности у медицинской организации по специализации врачей с приведением плановых показателей объема, в том числе по профилю «терапия», оказываемому в амбулаторных условиях.

Ответа на указанные обращения не последовало.

Из материалов дела также следует, что по состоянию на 01.01.2017 численность застрахованных лиц, прикрепленных к ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» как медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, составило 2 211 человек.

Таким образом, материалами дела подтверждается, что 11.08.2016  ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» направило в установленном порядке в территориальный фонд уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для включения в реестр медицинских организаций, заявив об оказании в рамках ОМС первичной, врачебной медико-санитарной помощи, впоследствии сообщив о намерении оказания амбулаторно-поликлинической помощи врачом-терапевтом в связи с наличием прикрепленного к медицинской организации населения. 

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» также уведомило территориальный фонд о количестве прикрепленного населения.

Однако соответствующий вид медицинской помощи, оказываемой врачом-терапевтом ООО ЛПМУ «Смоленские клиники», не был учтен при распределении объемов на 2017 год. 

Между тем, как установлено разделом II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, принятой в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляется в том числе первичная медико-санитарная помощь (первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная).

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами участковыми, врачами педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики. 

Согласно пункту 7 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, по общему правилу, первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, по месту жительства (пребывания) пациента исходя из территориально-участкового принципа.

В соответствии с пунктом 15 указанного Приказа в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан. 

Таким образом, в связи с наличием у ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» прикрепленного населения, в целях обеспечения реализации прав граждан на получение бесплатной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и гарантирования прав граждан на выбор врача Комиссия при распределении планового объема между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций ОМС, по профилям специалистов должна была предусмотреть необходимый объем медицинской помощи для истца по направлению «посещений» и «обращений» в амбулаторных условиях по профилю «терапия».

18.01.2017 Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Смоленской области до сведения медицинской организации доведены плановые объемы медицинской помощи на 2017 год, утвержденные комиссией, которые не предусматривали выделение ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» объемов амбулаторно-поликлинической помощи по профилю «терапия».

В связи с поступлением в медицинскую организацию в январе 2017 года от застрахованных лиц заявлений о выборе медицинской организации и принятии их на медицинское обслуживание (прикрепление) с реализацией указанными лицами права на выбор врача (врача-терапевта) и невыделении объемов по соответствующему виду медицинской помощи и профилю врача 24.01.2017 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в адрес Территориального фонда и Департамента направлены обращения о выделении объемов медицинской помощи в рамках ОМС на врача-терапевта в связи с формированием терапевтического участка в Рославльском районе, которые также не были рассмотрены адресатами с направлением ответа заявителю.

Выделение недостаточного объема медицинской помощи, распределенной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области, в том числе не выделение объемов оказания медицинской помощи на 2017 год в части посещений и обращений в амбулаторных условиях по профилю «терапия» явилось основанием для обращения ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» 12.04.2017 в арбитражный суд с заявлением о признании решения Комиссии недействительным (дело № А62-2635/2017).

Как указал истец, урегулирование с Территориальным фондом и Департаментом вопроса о выделении дополнительного объема медицинской помощи явилось основанием для отказа общества от заявленных требований и прекращения производства по делу.

 Материалами дела подтверждается, что решением заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Смоленской области от 29.09.2017 ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» выделены дополнительные объемы медицинской помощи в части посещений (20 случаев) и обращений (10 случаев) в амбулаторных условиях по профилю «терапия» на период сентябрь-декабрь 2017 года.

Между тем, на период с января по август 2017 года объемы по указанному виду медицинской помощи и профилю специалиста Комиссией не выделены.

Направленные в адрес третьих лиц обращения о выделении соответствующего объема по профилю «терапия» на период с января по август 2017 года также необоснованно не были удовлетворены Комиссией.  

При этом при наступлении страхового случая и обращении застрахованного лица по вопросу оказания медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по терапии (№ ЛО-67-01-001025 от 21.12.2015) и включенная в реестр медицинских организаций по ОМС, не вправе была отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи гражданам.

Отказ в предоставлении гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи по мотиву не выделения медицинской организации соответствующих объемов противоречит положениям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании. 

Как указывалось ранее, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию с одной стороны гарантирует исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, с другой стороны устанавливает обязательность ее оплаты медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований истца о взыскании со страховой медицинской организации стоимости медицинских услуг, оказанных в период с января по август 2017 года, в размере 92 545,53 рублей.

Судом также отклоняется довод ответчика и третьих лиц об избрании истцом ненадлежащего способа защиты права и отсутствии оснований для удовлетворения требований в связи с не оспариванием решения Комиссии о распределении объемов.

В силу статьи 4 АПК РФ условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд с соответствующим требованием, является установление наличия у истца принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса и факта его нарушения ответчиком.

В соответствии со статьей 12 ГК РФ защита гражданских прав осуществляется способами, перечисленными в указанной статье, а также иными способами. Исходя из принципа диспозитивности гражданских правоотношений истец по своему усмотрению выбирает формы и способы защиты своих прав, не запрещенные законом.

По смыслу ст. 11, 12 ГК РФ, прерогатива в определении способа защиты нарушенного права принадлежит исключительно лицу, обратившемуся в суд за такой защитой, то есть истцу. 

Критерием эффективности избранного истцом способа защиты права является возможность восстановления нарушенного материального права, реальная защита законного интереса (статья 12 ГК РФ).

Заявленные ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в рамках системы ОМС соответствуют договорному характеру спорных отношений между истцом и ответчиком, приводят к восстановлению законных прав и интересов медицинской организации.

Судом также отклоняется довод третьих лиц о наличии в действиях медицинской организации признаков злоупотребления права, поскольку обстоятельства, приведенные в статье 10 ГК РФ, из материалов дела не усматриваются.  

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика неустойки в сумме 71 029,05 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 829,78 рублей за период с 24.01.2018 по 19.02.2018.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора, ответчиком не оспорен. Заявления о несоразмерности начисленной истцом неустойки последствиям неисполнения обязательства от ответчика не поступило. 

Истцом также заявлено требование о взыскании неустойки по ранее взысканной задолженности.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 02.02.2017 по делу № А62-7910/2016, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 164 900,63 рублей, неустойка за общий период с 25.07.2016 по 16.11.2016.

Взысканная сумма основного долга 164 900,63 рублей оплачена должником платежным поручением от 22.05.2017 № 2141, в связи с чем, истцом предъявлены пени за период с 17.11.2016 по 22.05.2017.

Решением  Арбитражного  суда  Смоленской  области  от  31.07.2017   по  делу  №   А62-3279/2017, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность в сумме 336 432,74 рублей, неустойка за период с 24.09.2016 по 02.05.2017.

Взысканная сумма основного долга 336 432,74 рублей оплачена должником платежным поручением от 11.10.2017 № 4472, в связи с чем истцом начислены пени за период с 03.05.2017 по 11.10.2017.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 29.09.2017 по делу № А62-5514/2017, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 186 732,33 рублей, неустойка за общий период с 28.02.2017 по 05.07.2017.

Взысканная сумма основного долга 186 732,33 рублей оплачена должником платежным поручением от 13.04.2018 № 1163, в связи с чем истцом предъявлены пени за период с 06.07.2017 по 13.04.2018.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 12.01.2018 по делу № А62-8317/2017, с ответчика в пользу истца взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 565 341,83 рублей, неустойка за общий период с 26.06.2017 по 09.10.2017.

Взысканная сумма основного долга 565 341,83 рублей оплачена должником платежным поручением от 07.03.2018 № 166922, в связи с чем истцом предъявлены пени за период с 10.10.2017 по 07.03.2018.

Поскольку   договором   предусмотрена   ответственность   за   неоплату,   неполную   или несвоевременную оплату, в виде уплаты пени в размере одной трехсотой   ставки   рефинансирования   Центрального   банка   Российской   Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от не перечисленных за каждый день просрочки, требования о взыскании пени в сумме  71 029, 05 рублей являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Истцом заявлено о взыскании с ответчика судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме 10 000 рублей.

В подтверждение понесенных расходов на оплату услуг представителя истцом представлен договор на оказание юридических услуг от 07.04.2016 № 6, в соответствии с условиями которого  ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (заказчик) поручает, а общество с ограниченной ответственностью «Юридическое бюро «Бизнес и право» (исполнитель) принимает на себя обязанность в соответствии с условиями договора в период действия договора оказывать консультативные услуги и выполнить поручения заказчика в соответствии с пунктом 2.1. договора.

В соответствии с пунктом 2.1. договора исполнитель принимает на себя оказание следующих видов услуг: дать консультации, заключения, справки по правовым вопросам, возникшим у заказчика в связи с необходимостью взыскания с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» задолженности и пени по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период декабрь 2017 года, изучить имеющиеся у заказчика документы, подготовить и представить на рассмотрение заказчика процессуальные документы для взыскания задолженности, в судебном порядке, осуществить подачу искового заявления и пакета документов в арбитражный суд.

Согласно пункту 3.1 договора заказчик обязуется оплатить услуги исполнителя.

В соответствии с пунктом 5.1. договора стоимость оказываемых исполнителем услуг по договору составляет 10 000 рублей.

В подтверждение оплаты по договору истцом представлено платежное поручение от 16.03.2018 № 110 на сумму 10 000 рублей.

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных истцом процессуальных действий, суд считает заявленную ко взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000 рублей отвечающей критерию разумности и с учетом результата разрешения спора в полном объеме относит ее на ответчика.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

С учетом положений подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации при цене иска в размере 163 574,58 рублей подлежит уплате государственная пошлина в размере 5 907 рублей.

При подаче настоящего искового заявления в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 5 732 рублей (платежное поручение от 18.04.2018 № 157), которая также подлежит взысканию с ответчика в пользу истца, государственная пошлина в размере 175  (5 907 – 5 732) рублей подлежит взысканию в ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение "Смоленские клиники" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) 163 574,58 рублей, в том числе: задолженность в сумме 92 545,53 рублей, неустойку в сумме 71 029,05 рублей, а также  15 732, 00 рублей в возмещение судебных расходов.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета 175 рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья               А.В. Соловьева