АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-11201/2024

г.Нижний Новгород                                                                                               25 декабря 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена                                                             04 декабря 2024 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Волчанской  Ирины Сергеевны (шифр 54-228),

при ведении протокола  судебного заседания секретарем Мухачевой Д.Е.,

рассмотрев в судебном заседании дело 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным и отмене решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 15.01.2024 №4,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, - АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД",

при участии представителей:

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 12.04.2024 №30), ФИО2 (доверенность от 28.11.2024 №75),

от заинтересованного лица: ФИО3 (доверенность от 20.12.2023 №114),

от третьего лица: ФИО4 (доверенность от 01.04.2024 №Д-122/2024), ФИО5 (доверенность от 19.03.2024 №475),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГБУЗ НО "Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" (далее - заявитель, Учреждение, ГБУЗ НО "ГКБ №40") с заявлением, содержащим указанное выше требование.

В обоснование заявленного требования заявитель ссылается на несоответствие оспариваемого решения требованиям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ), нарушение прав и законных интересов Учреждения. Как отмечает заявитель, у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, заинтересованное лицо) отсутствовали основания для вынесения оспариваемого решения, поскольку примененный Учреждением номенклатурный код  А.16.28.072 "Цистомия", КСГ st30.011 применен обоснованно. По мнению заявителя, "цистостомия" и "эпицистостомия" представляют собой однотипный вид  манипуляций, в нормативной базе отсутствуют разграничения между указанными видами оперативных вмешательств.

Подробно позиция заявителя изложена в заявлении, дополнительных пояснениях  и поддержана в судебном заседании.

Заинтересованное лицо не согласилось с требованиями заявителя, полагая оспариваемое решение законным и обоснованным, вынесенным при наличии законных оснований. Как отмечает ТФОМС, согласно утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н Номенклатуре медицинских услуг понятиям "цистостомия" и "эпицистостомия" присвоены различные номенклатурные коды услуг:

- эпицистостомия - номенклатурный код А16.28.025, которому соответствует код КСГ st30.010 "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1)"; 

- цистостомия - номенклатурный код А16.28.072, которому соответствует код КСГ st30.011 "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)".

 Поскольку по результатам проверки медицинской документации установлено, что пациентам проводилась троакарная эпицистостомия, представляющая собой оперативное лечение под местной анестезией, с чрезкожным доступом при наполненном мочевом пузыре с использованием набора для троакарной эпицистостомии под контролем УЗИ, то есть малоинвазивный способ вмешательства, то данный вид вмешательства соответствует коду номенклатуры А16.28.025, коду КСГ st30.010  с коэффициентом затратоемкости 1,08.

АО "Страховая компания  "СОГАЗ-Мед" возразила против заявленных  требований, по основаниям, аналогичным приведенным Фондом и подробно изложенным в отзыве на заявление полагает, что  применения  кода дефекта 2.16.1 является  обоснованным, а привлечение заявителя  к ответственности  в виде уменьшения оплаты штрафа является правомерным. 

Судом рассмотрены и отклонены ходатайства заявителя о привлечении к участию в деле специалиста и об объединении в одно производство дел №А43-11201/2024 и №А43-12563/2024 ввиду отсутствия правовых оснований.

Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" проведены медико-экономические экспертизы трех случаев оказания медицинской помощи, оказанных ГБУЗ НО "ГКБ №40" застрахованным лицам в 2023 году по результатам которых оформлены заключения от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-28, от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-11, от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-15.

Экспертизой установлено неверно применение тарифа на оплату медицинской помощи по коду КСГ st30.011  "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)" по всем трем случаям лечения, соответственно применен код нарушения 2.16.1, произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи, произведен расчет соответствующих санкций.

Не согласившись с названными заключениями, медицинская организация обжаловала их в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области проведена повторная медико-экономическая экспертиза по результатам которой оформлено заключение от 15.01.2024 №4 и вынесено решение от 15.01.2024 №4 которыми ранее примененный страховой медицинской организацией код нарушения 2.16.1 подтвержден. ГБУЗ НО "ГКБ №40" уменьшено финансирование в размере 12 097,58 руб. К ГБУЗ НО "ГКБ №40" применены финансовые санкции в размере 39 942,85 руб. и штраф в размере 27 845,27 руб.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения ГБУЗ НО "ГКБ №40"  в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

 В пункте 5 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию расчитываются по методике, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования и устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

В силу пункта 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС и территориальным фондом ОМС, в установленном законом порядке.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков,  качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу частей 1, 2, 3, 4, 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Программа государственных гарантий).

Разделом IV Программы государственных гарантий предусмотрены способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, которые используются при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

В соответствии с пунктом 143 Правил №108н оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год (далее - Тарифное соглашение) установлено, что порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях установлен Приложением №5 к Тарифному соглашению.

Действие тарифного соглашения являющегося по своей природе публично-правовым договором обязательно для участников медицинского страхования  и распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области. 

Случаи превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2.1 Порядка оплаты (Приложение №5 к Тарифному соглашению) оплата стационарной помощи осуществляется за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов.

Пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 Министерству здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) поручено давать разъяснения по вопросу формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования; а также давать разъяснения по вопросу финансового обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение данного поручения Минздравом России и ФФОМС разработаны и утверждены 26.01.2023 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26 .01.2023 №31-2/И/2-1075, далее - Методические рекомендации).

Данными Методическими рекомендациями установлены следующие основные понятия:

клинико-статистическая группа заболеваний (далее также - КСГ, группа заболеваний, состояний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов; 

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий); 

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Расшифровка КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях изложена в Приложении №6 к Методическим рекомендациям (вкладка "Номенклатура"):

Приложением №8 к Методическим рекомендациям (Описание логической схемы Группировщика КСГ) установлено, что процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный".

Группировщик позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Приказ №231 н). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен Приложением к Приказу №231 н.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты контроля являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является  возможность  неоплаты   или  неполной  оплаты  затрат  на  оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Расчет санкций по коду нарушения/дефекта производится в соответствии с формулами расчета, установленными пунктами 154 и 155 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (Правила ОМС), а также в Приложении №33 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год (утверждено ТФОМС 30.12.2022, далее - Тарифное соглашение на 2023 год, размещено в общем доступе в сети интернет на сайте ТФОМС в разделе Архив/Документы/Региональные документы/Тарифная комиссия/Тарифная комиссия 2023 года.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа по результатам ЭКМП определены Приложением №5 к Правилам ОМС и Приложением №34 к Тарифному соглашению на 2023 год.

В соответствии с пунктом 5.1 Тарифного соглашения на 2023 год оно было заключено на один финансовый год и распространялось на правоотношения, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной в течение финансового года с 01.01.2023     года по 31.12.2023 а.

Пунктом 2.1 Приложения №5 к Тарифному соглашению на 2023 год установлено, что формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (квалификационных критериев), при наличии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н (далее - номенклатура).

Номенклатура представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении (пункт 1 номенклатуры).

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра, включающего в себя раздел услуги, тип медицинской услуги, класс медицинской услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), вид и подвид услуги (пункт 2 номенклатуры).

Во исполнение требований статьи 39 Закона №326-ФЗ и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 №1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" между ТФОМС, заявителем и страховыми медицинскими организациями, включая АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", был заключен договор от 09.01.2023 №73-ОМС (далее - Договор от 09.01.2023).

В соответствии с пунктом 7.1 Договора от 09.01.2023 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную заявителем застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных заявителем в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора от 09.01.2023 установлена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-Ф3, в том числе, экспертизу качества медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов рассматриваемого дела, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" провело медико-экономические экспертизы трех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ГБУЗ НО "ГКБ №40" в условиях стационара в 2023 году, по результатам которых выявлены нарушения, допущенные заявителем, а именно код дефекта/нарушения  2.16.1 - оплаченный случай  оказания  медицинской помощи  не соответствует тарифу, установленному   законодательством  об  обязательном медицинском  страховании.

Заявитель, не согласившись с результатами экспертизы, проведенной АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", направил претензию в Фонд.

Согласно заключению повторной медико-экономической экспертизы от 15.01.2024 №4 (реэкспертизы), проведенной по претензии ГБУЗ НО "ГКБ №40", заключение эксперта ТФОМС полностью совпало с заключением эксперта страховой медицинской организации.

Фактически в рассматриваемом случае спор между сторонами заключается в применении кодов группировщика КСГ 2023 к выполненным ГБУЗ НО "ГКБ №40"  оперативным вмешательствам в объеме троакарной цистотомии под местной анестезией, под ультразвуковым контролем, дренаж подшит к коже.

ГБУЗ НО "ГКБ №40"  полагает, что выполнило цистостомию, которая соответствует коду номенклатуры А.16.28.072 "Цистомия",  которому в свою очередь соответствует код КСГ st30.010. 

При этом по мнению ГБУЗ НО "ГКБ №40"  "цистостомия" и "эпицистостомия" представляют собой однотипный вид  манипуляций, в нормативной базе отсутствуют разграничения между указанными видами оперативных вмешательств, соответственно код КСГ применен верно.

Страховая медицинская организация и Фонд считают, что ГБУЗ НО "ГКБ №40" выполнило эпицистостомию  которая соответствует коду номенклатуры А.16.28.025 "Эпицистомия",  которому в свою очередь соответствует код КСГ st30.011. 

В данной части Страховая медицинская организация и Фонд указывают, что выполненное заявителем оперативной вмешательство выполнялось под местной анестезией, с чрезкожным доступом с использованием набора для троакарной эпицистостомии под контролем УЗИ, то есть выполнялся менее затратоемкий малоинвазивный способ вмешательства, что свидетельствует о том, что данный вид вмешательства соответствует коду номенклатуры А16.28.025 и коду КСГ st30.010  с коэффициентом затратоемкости 1,08. Однако ГБУЗ НО "ГКБ №40"   к оплате предъявило операцию цистотомии или открытой эпицистотомии с кодом номенклатуры А 16.28.072 и  кодом КСГ st30.011, предполагающую использование эпидуральной или общей анестезии, применение техники операции с широким доступом к мочевому пузырю, использующаяся при наличии противопоказаний к применению малоинвазивного доступа, что повлекло увеличение стоимости оплаты.

Как указывает Фонд суть обеих операций по своей сути одинакова - создание оттока мочи при помощи постоянного или временного катетера, однако способы их выполнения различны (если в первом случае  операцию   выполняют под  местной,  эпидуральной анастезией или наркозом  с рассечением передней брюшинной стенки, то троакарная цистостомия проводится под  местной инфильтрационной  анестезией при небольшом надрезе кожи  троакаром - катетором проколом мягких тканей), что обуславливает применением к ним различных кодов КСГ.

Представленный в материалы дела заявителем  ответ на запрос   о разъяснении  значении терминов Профессором кафедры факультетской  хирургии и транплантологии  Приволжского   исследовательского  медицинского  университете, главного внештатного уролога МЗ Нижегородской области, члена Европейской ассоциации урологов, д.м.н. профессора ФИО6  не противоречит  вышеизложенным данным о наименовании терминов  "цистостомия", "эпицистостомия".

Согласно данного ответа вскрытие просвета мочевого пузыря может осуществляться с помощью скальпеля (открытая цистостомия/троакарная эпицистостомия) или с помощью троакара (троакарная цистостомия/ троакарная эпицистостомия). В обоих случаях рассечение (надрез) кожных покровов выполняется с помощью скальпеля.

Таким образом, с учетом того обстоятельства, что при рассмотрении настоящего дела Учреждение не оспаривало проведение пациенту цистостомии троакарным способом, довод заявителя со ссылкой на указанный ответ, не опровергает выводы Фонда и страховой компании о необходимости применения кода А16.28.025 "Эпицистостомия", поскольку из его содержания, а также из представленной медицинской литературы, следует, что проведение открытой  цистостомия и троакарной эпицистостомия различается по способу вскрытия просвета мочевого пузыря (путем использования скальпеля, либо троакара) после обеспечения к нему доступа путем рассечения кожных покровов.

При проведении операции троакарной эпицистостомии используется местная анестезия, операция может выполняться в перевязочной, манипуляционной, т.е. не требуется разворачивания полноценной операционной с привлечением бригады врачей, включая врача-анестезиолога. После троакарной эпицистостомии послеоперационный период более короткий, не требующий длительного наблюдения. Эти факторы влияют в конечном итоге на стоимость лечения пациента и, соответственно, на затратоемкость случая. 

В рассматриваемом случае Учреждением выполнена именно троакарная эпицистостомия - малоинвазивное оперативное вмешательство под местной анестезией при помощи набора для троакарной эпицистостомии. 

Согласно Приложению №6 к Методическим рекомендациям, а также Группировщику КСГ на 2023 год коду номенклатуры А16.28.025 "Эпицистостомия" соответствует КСГ st30.010, а коду номенклатуры А16.28.072 "Цистостомия" код КСГ st30.011.

Приложением № 4 к Программе государственных гарантий установлен перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, согласно которому:

- для кода КСГ st30.010 - операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1) применяется коэффициент относительной затратоемкости 1,08;

- для кода КСГ st30.011 - операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2) применяется коэффициент относительной затратоемкости 1,12.

Данные коэффициенты относительной затратоемкости воспроизведены в Приложении №26 к Тарифному соглашению на 2023 год, где также определено, что операции на почке и мочевыделительной системе у взрослых разделены на шесть уровней, имеющих разные коэффициенты относительной затратоемкости.

Кроме того, Фондом с целью подтверждения правильности применения кодов медицинских услуг и клинико-статистических групп по случаям оказания медицинской помощи по профилю "урология" методологу и разработчику справочника (группировщика) КСГ - ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" Министерства Российской Федерации направлен запрос от 19.02.2024 №Исх-998-96797/24 о разъяснении порядка применения КСГ st30.010 и КСГ st30.011 по отношению к кодам услуг А16.28.025 и А16.28.072.

Письмом от 12.04.2024 №01-08/11-394 ФГБУ "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи"  разъяснило, что корректность кодирования рассматриваемых хирургических вмешательств (троакарная цистостомия и цистостомия) определяется способом их выполнения: чрескожным (пункционным) или открытым. При этом оплата хирургического лечения, предполагающего выполнение цистостомии чрескожным доступом осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с номенклатурой А16.28.025 "Эпицистостомия", выполнение которой является классификационным критерием отнесения случая лечения в стационарных условиях к КСГ st30.010 "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1)".  Оплата хирургического лечения, предполагающего выполнение цистостомии открытым доступом, осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с номенклатурой 16.28.072 "Цистостомия", выполнение которой является классификационным критерием отнесения случая лечения в стационарных условиях к КСГ st30.011 "Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)". 

Изложенные обстоятельства подтверждают правомерность вывода Фонда о допущенном Учреждении нарушении, выразившемся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (вместо тарифа, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А 16.28.025 "Эпицистостомия" Учреждением применен тариф, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А16.28.072 "Цистостомия"), что повлекло увеличение стоимости оказания медицинской помощи.

Следовательно, оспариваемое решение соответствует требованиям Закона №326-ФЗ, Приказу №231н и не нарушает прав и законных интересов Учреждения, поскольку незаконных обязанностей на него не возлагает.

На основании вышеизложенного, оспариваемое решение соответствует нормам действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для принятия решения об отказе в удовлетворении заявленных требований. 

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения. 

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа и направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Судья                                                                                                                 И.С.Волчанская