Дело № А15-829/2020

15 октября 2020 года

г.Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 08 октября 2020 года.

Решение

 в полном объеме изготовлено 15 октября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Рашидовым Р.М., рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Авиценна» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 2151039 руб. основного долга и пени,

в отсутствие лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Авиценна» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к Дагестанскому филиалу ООО «ВТБ МС» о признании реестров актов и актов сверки незаконными и взыскании 2 328 051,86 руб. задолженности по договору №213 от 31.12.2014, суммы неоплаты в результате МЭК в связи с превышением объемов финансового обеспечения в размере 437 806,74 руб., 222 639,36 руб. неустойки, репутационные риски в размере 300 000 руб., в том числе о взыскании 29 880 руб. (амбулаторные карты) и 9 120 руб. (истории болезни).

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - ТФОМС Республики Дагестан.

Определением от 13.07.2020 судом произведена замена ответчика на правопреемника АО СК «СОГАЗ-Мед».

16.09.2020 в суд от истца поступило ходатайство об уточнении исковых требований, в котором просит взыскать с АО СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Авиценна» 1953936 руб. основного долга и 197 103,30 руб. пени за просрочку платежа.

Определением от 21.09.2020 судебное разбирательство отложено на 08.10.2020.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (http://arbitr.ru/) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено по представленным материалам на основании статей 9, 65 и 70 АПК РФ.

Стороны, извещенные о времени и месте судебного заседания, явку представителей не обеспечили. В связи с изложенным дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся в деле доказательствам и в отсутствие надлежаще извещенных сторон.

Суд, исследовав материалы дела и оценив доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в размере 2151039 руб. основного долга и пени, а в остальной части производство по делу №А15-829/2020 подлежит прекращению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что 31.12.2014 между Страховой медицинской организации АО ВТБ Медицинское страхование (далее – страховая медицинская организация) и ООО «Авиценна» (далее - организация) заключен договор №213 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок проведения контроля) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона 326-ФЭ.

В соответствии с пунктом 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС) (действовавшим до 27.05.2019.) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Пунктом 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ регламентируется, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ гласит, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2. договора ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных указанным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Учёт результатов контроля является необходимым условием оплаты в соответствии с пунктом 4.1 договора, поскольку размер оплаты уменьшается на сумму выявленных дефектов медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона 326-ФЭ, пунктами 6, 56 Порядка проведения контроля, контроль осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформляются в форме актов.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (ч. 9 статьи 40 Закона № 326-ФЭ, п.п. 10, 19, 37 Порядка проведения контроля).

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона № 326-ФЭ и Порядком проведения контроля, ответчиком проведено медико-экономические экспертизы по случаям оказания медицинской помощи в ООО «Авиценна», в ходе проведения которых были выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющемуся Приложением № 8 к Порядку проведения контроля. По результатам проверки были сформированы и переданы в ООО «Авиценна» акты медико-экономической экспертизы.

Исходя из пункта 2 статьи 41 Закона № 326-03 взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил ОМС.

Поскольку ООО ВТБ МС при осуществлении мероприятий контроля выявлены нарушения, указанные в Приложении № 8 к Порядку проведения контроля, и Истцом заключение страховой медицинской организации не обжаловано в установленном порядке (пункт 73 раздела XI Порядка проведения контроля), неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи (или применение санкции в виде неоплаты стоимости оказания медицинской помощи) является обоснованной.

Указанные выше документы являются нормативными правовыми актами, обязательными для применения всеми участниками ОМС. Вступая в правоотношения по оказанию медицинской помощи по ОМС, Истец был ознакомлен с порядком получения средств ОМС за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь и был согласен осуществлять деятельность в установленных условиях. 

Согласие истца осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными правовыми актами, регламентирующими отношения по ОМС, содержится в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС, ежегодно подаваемом истцом в ТФОМС РД (уведомление, подписываемое руководителем медицинской организации, содержит запись: «С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен»), (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования»).

В исковом заявлении истец указывает, что акты медико-экономической экспертизы от 26.10.2018 и Акты медико-экономической экспертизы от 10.01.2019 г. были обжалованы в ТФОМС РД.

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, регламентирован разделом XI Порядка проведения контроля.

В соответствии с пунктом 73 Порядка организации и проведения контроля медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а)обоснование претензии;

б)перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в)материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Законодательство в сфере ОМС, в частности пункт 58 Порядка проведения контроля предусматривает направление протокола разногласий только в страховую медицинскую организацию, при несогласии медицинской организации с актом страховой медицинской организации.

С учетом изложенного оформленные в установленном порядке акты медико - экономической экспертизы истцом не обжалованы в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от ответчика путем направления претензии в Территориальный фонд, согласно пункту 73 Порядка проведения контроля.

Поскольку предусмотренные действующим законодательством ненормативные правовые акты (решение ТФОМС РД, составленное в соответствие с пунктом 73 Порядка проведения контроля), отменяющие или изменяющие результаты проведенных страховой медицинской организацией экспертиз, отсутствуют (поскольку истцом не обжалованы в установленном порядке акты), а акты экспертиз страховой медицинской организации являются действующими, у суда не имеется оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

По направленным в ТФОМС РД протоколам разногласий к актам медико-экономической экспертизы от 26.10.2018 ТФОМС РД письмом от 30.01.2019 г. № 04-10/182 (Приложение № 1) сообщило, что основания для проведения повторной экспертизы отсутствует, так как согласно пункту 39 Порядка проведения контроля реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Поскольку первичная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, согласно законодательству отсутствуют основания для проведения в территориальном фонде повторной экспертизы.

С учетом того что, указанное обращение было направлено как ответ 14 медицинским организациям (по списку), в том числе медицинским организациям направившим претензии в ТФОМС РД, по тексту письма указано о рассмотрении ТФОМС РД «претензий» медицинских организаций, при этом как было указанно выше, ООО «Авиценна» с претензией с необходимыми материалами (обоснование претензии, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю) в ТФОМС РД в установленном порядке не обращалось.

В материалах дела также имеется повторный аналогичный ответ ТФОМС РД от 15.02.2019 г. № 06-28/360 на обращение ООО «Авиценна» от 20.01.2019 г. № 4.

По направленным в ТФОМС РД протоколам разногласий к актам медико- экономической экспертизы от 10.01.2019 г. (сопроводительное письмо ООО «Авиценна» от 24.01.2019 г. № 5, вх. ТФОМС РД от 01.02.2019 г. № 441) ТФОМС РД письмом от 25.02.2019 г. № 04-09/479, направило всем медицинским организациям, в том числе ООО «Авиценна» разъяснения о порядке обжалования актов экспертиз страховых медицинских организаций.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

При таких обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований.

16.09.2020 судом от истца получено ходатайство об уточнении исковых требований, в котором просит взыскать с АО СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Авиценна» 1953936 руб. основной задолженности и 197 103,30 руб. пени, от остальных исковых требований истец отказался.

В соответствии с частью 2 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

Согласно статье 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии со статьей 9 ГК РФ юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права, ограничения прав юридического лица возможно лишь в случаях и в порядке, предусмотренных законом.                    

Арбитражный суд в силу пункта 5 статьи 49 АПК РФ не принимает отказ от иска, если это противоречит закону или нарушает права других лиц.

Арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и отказ принят судом (пункт 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании изложенного, в остальной части производство по делу №А15-829/2020 следует прекратить.

Часть 1 статьи 151 АПК РФ предусматривает вынесение определения о прекращении производства по делу, в котором арбитражный суд указывает основания для прекращения производства по делу, а также разрешает вопросы о возврате государственной пошлины из федерального бюджета в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 150 настоящего Кодекса, и распределении между сторонами судебных расходов.

В соответствии со ст. 151 АПК РФ истцу следует возвратить государственную пошлину в прекращенной части иска, уплаченную по чек-ордерам от 29.01.2020 и 24.03.2020 в сумме 5882 руб.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 49, 110, 150, 151, 167-171, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Авиценна» к  акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в части взыскания 1953936 руб. основного долга и 197103 руб. 30 коп. пени отказать.

В остальной части производство по делу №А15-829/2020 прекратить

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Авиценна» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 5882 руб., уплаченную по чек-ордерам от 29.01.2020 и 24.03.2020.

  Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Судья    Ф.С.Лачинов