АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-6105/2022

г. Киров

21 октября 2022 года

Резолютивная часть решения оглашена 14 октября 2022 года

В полном объеме решение изготовлено 21 октября 2022 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Покрышкиной Ю.Е.

при ведении протокола судебного заседания c использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, адрес: 613150, Россия, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Кировской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, адрес: 115184, Россия, 

<

...>; адрес филиала: 610017, Россия, 

<

...>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

о признании заключений по результатам медико-экономической экспертизы несоответствующими действующему законодательству и о взыскании 857 825 рублей 92 копеек

при участии в судебном заседании представителей: 

истца: ФИО2, по доверенности от 23.06.2022 (сроком действия по 31.12.2022), ФИО3, по доверенности от 07.07.2022 № 27,

ответчика: ФИО4, по доверенности от 10.01.2022 № 10/22, (сроком действия до 31.01.2023), в режиме веб-конференции,

установил:

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (далее – истец, медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Кировской области (далее – ответчик, медицинская страховая организация) о признании заключений по результатам медико-экономической экспертизы филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Кировской области несоответствующими действующему законодательству и о взыскании 857 825 рублей 92 копеек, а также расходов по уплате государственной пошлины.

Истец указывает, что в связи с нарушением правил проведения медико-экономической экспертизы сам факт проведения экспертизы нельзя признать состоявшимся, вследствие чего ответчик неправомерно применил к истцу финансовые санкции на сумму 857 825 рублей 92 копейки.

Ответчик исковые требования не признает, указывает, что в силу действующего законодательства единственным основанием для признания заключений страховой медицинской организации недействительными является заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Обжалование действий страховой медицинской организации в суде законом не предусмотрено. 

Подробно доводы и возражения ответчика изложены в отзыве, дополнениях к отзыву.

Определением арбитражного суда от 28.06.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, Фонд).

Третье лицо явку представителя не обеспечило, извещено надлежащим образом, отзыв не представило, на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в его отсутствие.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, судом установлено следующее.

Между Фондом и страховыми медицинскими организациями (в том числе ответчиком) и истцом (по тексту договора – Организация) подписан договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2021 № 49/2021 (далее – Договор).

По условиям договора Организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно)  оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 4.1 договора Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения о застрахованном в Страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы Организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

При выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, Страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 4 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) (пункт 4.3 договора).

В соответствии с пунктом 5.3 договора Организация вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Организация вправе обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной  медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4 договора).

В июне 2021 г. истцу поступил запрос от ответчика на предоставление медицинской документации для проведения экспертизы качества (далее – ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи в феврале – мае 2021 г. и медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) по случаям оказания медицинской помощи в марте – мае 2021 г. Запрос оформлен в виде таблицы, без даты и подписи.

Истцом в адрес ответчика направлено письмо от 18.06.2021 № 1415с просьбой внести изменения в реестр ЭКМП в связи с  тем, что количество запрошенных медицинской страховой организацией карт стационарного больного превышает объем, установленный в Приказе Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Письмом от 30.06.2021 № 02-05/575-1 медицинская страховая организация представила разъяснения по вопросу превышения объема запрашиваемых для экспертного контроля медицинских карт и повторно уведомила о необходимости представления первичной медицинской документации, согласно направленного реестра от 17.06.2021, в срок до 08.07.2021. Реестр запрашиваемой медицинской документации для экспертного контроля повторно направлен в адрес истца.

Письмом от 14.07.2021 № 1608 истец уведомил ответчика об отсутствии у медицинской организации обязанности по предоставлению медицинской документации в форме электронного документа или копий. Истец сообщил о возможности ознакомления с медицинской документации в заранее согласованное время по адресу: 

<

...>.

 Письмом от 15.07.2021 истец направил ответчику акты МЭЭ от 09.07.2021 №№ РГ22021.55637 – РГ22021.55667 (получено истцом 16.07.2021 № 3013).

Как следует из заключений по результатам медико-экономической экспертизы, в связи с непредставлением медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса, к истцу применены финансовые санкции на общую сумму 857 825 рублей 92 копейки.

Письмом от 26.07.2021 № 1697 истец уведомил ответчика об отказе в принятии актов МЭЭ от 09.07.2021 №№ РГ22021.55637 – РГ22021.55667 к рассмотрению.

Письмом от 12.08.2021 № 02-05/721 ответчик уведомил истца об отсутствии у медицинской организации права отказаться от рассмотрения актов МЭЭ.

Письмом от 18.08.2021 № 1874 истец направил ответчику свои возражения на письмо от 12.08.2021.

13.10.2021 истцом в адрес ответчика направлены для оплаты счета на оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской  помощи.

Указанные счета медицинской страховой организацией оплачены частично (без учета спорной суммы 857 825 рублей 92 копейки), что отражено в акте от 31.10.2021 № 10 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.10.2021 по 31.10.2021.

Письмом от 10.11.2021 № 2489 истцом в адрес ответчика направлены возражения по акту сверки расчетов.

16.11.2021 истец обратился в Фонд с заявлением о проверке обоснованности применения ответчиком финансовых санкций в размере 857 825 рублей 92 копеек по несогласованным медицинской организацией актам МЭЭ.

Письмом от 16.11.2021 № 2557 Фонд уведомил истца о том, что срок для обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля в виде направления претензии в Фонд истек 09.09.2021. Также Фонд уведомил истца о праве обжаловать заключения по результатам МЭЭ в судебном порядке.

Претензиями от 01.03.2022 № 498, от 12.04.2022 № 994 истец  обратился к ответчику с требованием о снятии финансовых санкций на сумму 857 825 рублей 92 копейки.

Неурегулирование спора в претензионном порядке явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Правила и процедура проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность определяются  Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Приказ № 231н).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 71 Порядка № 231н руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с даты его получения.

При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля (пункт 71.1 Порядка № 231н).

При согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация в течение тридцати дней со дня завершения плановой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинской организации, в том числе с учетом нарушений, выявленных при проведении внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, или по истечению шести месяцев после оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», формирует по форме, утверждаемой Федеральным фондом, план мероприятий по устранению выявленных нарушений и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию план мероприятий по устранению выявленных нарушений (пункт 71.2 Порядка № 231н).

В соответствии с порядком, установленном в статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5).

Аналогичные нормы закреплены в разделе Х Порядка № 231н.

Исходя из вышеизложенного, нормами действующего законодательства не предусмотрено право медицинской организации оставить без рассмотрения акты по результатам медико-экономической экспертизы.

Акт медико-экономической экспертизы  является документом, фиксирующим результаты проверки, не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных медицинской организации, влекущих возникновение, изменение или прекращение ее прав и обязанностей, в связи с чем не относится к ненормативным правовым актом и не может быть обжалован в порядке части 1 статьи 198 АПК РФ. 

Таким образом, законодательством установлена возможность обжалования акта ММЭ во внесудебном порядке посредством обращения медицинской организации в установленный срок в территориальный фонд. Законодательством предусмотрено право судебного обжалования только решения Федерального фонда или территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии  медицинской организации, сам акт страховой медицинской организации в судебном порядке не обжалуется. 

На указанный внесудебный механизм решения спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, прямо указано в пункте 68 Приказа № 231н.

Как следует из части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, право контроля за деятельностью страховых медицинских организаций предоставлено территориальному фонду, у медицинской организации такое право отсутствует.

На основании изложенного суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования истца о признании заключений по результатам медико-экономической экспертизы филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Кировской области несоответствующими действующему законодательству.

Применение финансовых санкций к медицинским организациям установлено статьей 41 Закона № 326-ФЗ, положениями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2021 № 49/2021, положениями раздела IX Приказа № 231н и является результатом контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Поскольку  применение медицинской страховой организацией  финансовых санкций на сумму 857 825 рублей 92 копейки основано на актах медико-экономической экспертизы от 09.07.2021 №№ РГ22021.55637 – РГ22021.55667 и указанные акты в установленном законом порядке не оспорены, то правовые основания  для взыскания с ответчика указанной суммы отсутствуют.

При данных обстоятельствах суд отказывает истцу в удовлетворении исковых требований.

При обращении в суд с иском истцом уплачена государственная пошлина в размере 20 157 рублей 00 копеек.

Принимая во внимание, что основное исковое требование носит неимущественный характер, а имущественное требование является факультативным, в соответствии  счастью 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 6 000 рублей 00 копеек относятся на истца, государственная пошлина в размере 14 157 рублей 00 копеек на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, адрес: 613150, Россия, 

<

...>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 14 157 (четырнадцать тысяч сто пятьдесят семь) рублей 00 копеек, уплаченную платежным поручением от 18.05.2022 № 3007.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Судья                                                                                  Ю.Е. Покрышкина