АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: (4842) 505-902; факс: (4842) 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А23-1720/2019

5 июля 2019 года

г.Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 03.07.2019

Полный текст решения изготовлен 05.07.2019

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Харчикова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлениюГосударственного автономного учреждения здравоохранения Калужской области "Калужская областная стоматологическая поликлиника" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248000, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора - 1) акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115184, Москва, ул. М. Ордынка, д. 50);

2) акционерное общество ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115432, Москва, 2-й ФИО2 пр-д, д. 27А, стр. 1)

о признании недействительными решений,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представитель ФИО3, доверенность от 17.06.2019 № 374, паспорт; представитель ФИО4, доверенность от 17.06.2019 № 375, паспорт;

от заинтересованного лица - представитель ФИО5, доверенность от 09.01.2019 № 02, паспорт;

от 1-го третьего лица - представитель ФИО6, доверенность от 25.07.2018 № 160, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

ГАУЗ КО КОСП (далее - заявитель, поликлиника, МО) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением к ТФОМС Калужской области (далее - фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительным решения от 16.01.2019 № 3-44 в части признания обоснованным применение финансовых санкций в отношении заявителя на основании акта экспертизы качества медицинской помощи Калужского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование" от 08.08.2018 № 400206525 и о признании недействительным решения от 16.01.2019 № 3-45 в части признания обоснованным применение финансовых санкций в отношении заявителя на основании актов медико-экономической экспертизы АО "МАКС-М" от 22.08.2018 № 473, 765, 868, 1195.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены АО «Макс-М», АО «ВТБ медицинское страхование» (далее также – СМО).

В обоснование требования заявитель указывает на нарушение фондом Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, далее - Порядок № 230) в части проведения медико-экономической экспертизы (и реэкспертизы) вместо экспертизы качества медицинской помощи, отмечает, что использование для расчетов стоимости услуг приложения № 26 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 27.12.2017 в редакции, действовавшей до 25.07.2018 (далее – Тарифное соглашение), неправомерно, поскольку происходит неправомерное уменьшение стоимости оказанных услуг, и с 25.07.2018 коды рентгенологических услуг выставляются на оплату при неизменном тарифе.

Фонд требования не признал, полагает, что нарушение вида «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» (код дефекта 4.6.1) может быть выявлен при любом виде экспертизы. Само по себе одно формальное несоответствие названия экспертизы её существу не опровергает её выводы, не может служить основанием для отмены оспариваемых актов. Тарифное соглашение с приложениями является общеобязательным и подлежало прямому применению в редакции до 25.07.2018 к правоотношениям, имевшим место до указанной даты.

Третьи лица в отзывах также считают оспариваемые решения фонда законными и обоснованными.

На основании положений статей 9, 65, 70 (часть 31), 123, 156, 200 АПК РФ дело рассмотрено при указанной явке по представленным доказательствам с учётом надлежащего извещения участвующих в деле лиц, установленного распределения бремени доказывания, доводов заявления, объёма и существа возражений.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Поликлиника, не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией - ООО «ВТБ МС», отраженной в акте экспертизы качества от 08.08.2018 № 400206525, а также заключении ООО «ВТБ МС» от 06.09.2018 № И-1496 2018/42-40 по результатам рассмотрения разногласий к акту, на основании ч. 1 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), п. 73 Порядка № 230, обжаловала названное заключение путём направления претензии от 14.09.2018 № 618 в фонд (получена фондом 19.09.2018).

Фонд рассмотрел поступившие от медицинской организации документы, по результатам рассмотрения претензии поликлиники принял мотивированное решение о проведении повторной медико-экономической экспертизы, о чем указал в направленном в адрес поликлиники письме от 02.10.2018 № 3-1412; организовал проведение реэкспертизы, уведомив СМО и МО о проведении повторной медико-экономической экспертизы и запросив у них необходимую документацию письмами от 02.10.2018 № 3-1417, от 02.10.2018 № 3-1418.

На основании предоставленных МО и СМО документов в период с 16.10.2018 по 31.10.2018 фондом проведена реэкспертиза; проверке подверглись случаи оказания поликлиникой медицинской помощи за период с 01.04.2018 по 30.06.2018.

Фонд в соответствии с требованиями п. 44 Порядка № 230 в течение 20 рабочих дней после окончания проверки представил поликлинике результаты проведенной реэкспертизы (акт реэкспертизы от 31.10.2018 №130, получен 14.11.2018).

Акт реэкспертизы подписан поликлиникой с протоколом разногласий от 22.11.2018 №791.

На основании п. 45 Порядка № 230 фонд в течение 30 рабочих дней рассмотрел акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон, что подтверждается протоколом рабочего совещания от 28.11.2018, на котором присутствовали представители фонда, поликлиники, СМО.

По результатам данного рассмотрения фондом принято решение от 16.01.2019 № 3-44, в котором содержится вывод о том, что решение фонда по результатам реэкспертизы соответствует выводам в акте реэкспертизы.

Акт реэкспертизы от 31.10.2018 № 130 содержит выводы о совпадении экспертного заключения страховой медицинской организации с экспертным заключением специалиста фонда по 79 случаям оказания медицинской помощи (98,75%).

Таким образом, решением фонда подтверждена правильность выводов, изложенных в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 130, обоснованность выводов в акте экспертизы ООО «ВТБ МС» от 08.08.2018 № 400206525 о допущенных поликлиникой нарушениях, выразившихся в 79 случаях предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги «прицельная внутриротовая рентгенография», включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате согласно приложению № 26 к Тарифному соглашению от 27.12.2017 (в ред. до 25.07.2018), а также обоснованность применения к медицинской организации в связи с этим финансовых санкций по коду дефекта 4.6.1. Приложения № 8 к Порядку № 230 («некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы») в размере, указанном в Приложении № 37 к Тарифному соглашению от 27.12.2017.

При этом в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 130 содержатся выводы о необоснованном, влекущем применение санкции предъявлении поликлиникой на оплату вышеназванной услуги не по надлежащему тарифу, которые мотивированы ссылками на ч. 2 ст. 30, ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приложения № 26 («Порядок оплаты стоматологической помощи из средств ОМС на территории Калужской области и применение классификатора стоимости медицинской помощи в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТ)»), №37 («Перечень оснований, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе скорой медицинской помощи») к Тарифному соглашению.

Кроме того, поликлиника, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией - АО «МАКС-М» (филиал в г. Калуге), отраженной в актах экспертизы качества от 22.08.2018 № 473, 765, 868, 1195, а также заключении от 04.10.2018 № 198811 АО «МАКС-М» по результатам рассмотрения разногласий к акту, руководствуясь ч. 1 ст. 42 Закона 326-ФЗ, п. 73 Порядка № 230, обжаловала заключение по результатам контроля путём направления в фонд претензии от 12.10.2018 № 691 (получена 15.10.2018).

Фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии в соответствии с ч. 3 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 74 Порядка рассмотрел поступившие от медицинской организации документы; по результатам рассмотрения Претензии организовал проведение реэкспертизы, уведомил МО и СМО о проведении повторной медико-экономической экспертизы и запросил необходимую документацию; на основании предоставленных Поликлиникой и СМО документов в период с 16.10.2018 по 31.10.2018 Фондом проведена реэкспертиза.

Проверке подверглись случаи оказания Поликлиникой медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 30.06.2018.

Фонд в соответствии с требованиями п. 44 Порядка в течение 20 рабочих дней после окончания проверки направил поликлинике результаты проведенной реэкспертизы, оформленные актом реэкспертизы от 31.10.2018 №131 (получен 22.11.2018).

Акт реэкспертизы подписан поликлиникой с протоколом разногласий от 27.11.2018 №810.

На основании п. 45 Порядка № 230 фонд в течение 30 рабочих дней рассмотрел акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон, что подтверждается протоколом рабочего совещания от 28.11.2018, на котором присутствовали представители фонда, поликлиники, СМО.

По результатам данного рассмотрения фондом принято решение от 16.01.2019 № 3-45, в котором содержится вывод о том, что решение фонда по результатам реэкспертизы соответствует выводам в акте реэкспертизы.

Акт реэкспертизы от 31.10.2018 № 131 содержит выводы о совпадении экспертного заключения страховой медицинской организации с экспертным заключением специалиста фонда по 71 подвергнутым проверке случаям оказания медицинской помощи (100%).

Таким образом, решением фонда подтверждена правильность выводов, изложенных в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 131, обоснованность выводов в актах медико-экономических экспертиз АО «МАКС-М» от 22.08.2018 № 473, 765, 868, 1195 о допущенных Поликлиникой нарушениях, выразившихся в 71 случае предъявления на оплату оказываемой средним медицинским персоналом медицинской услуги - прицельная внутриротовая рентгенография, включенной в тариф врачебных посещений и не подлежащей самостоятельной оплате согласно приложению № 26 к Тарифному соглашению от 27.12.2017 (в ред. до 25.07.2018), а также обоснованность применения к медицинской организации в связи с этим финансовых санкций по коду дефекта 4.6.1. Приложения № 8 к Порядку («некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы») в размере, указанном в Приложении № 37 к Тарифному соглашению.

При этом в акте реэкспертизы от 31.10.2018 № 131 содержатся выводы о необоснованном, влекущем применение санкции предъявлении Поликлиникой на оплату вышеназванной услуги не по надлежащему тарифу, которые мотивированы ссылками на ч. 2 ст. 30, ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приложения № 26 («Порядок оплаты стоматологической помощи из средств ОМС на территории Калужской области и применение классификатора стоимости медицинской помощи в стоматологии в условных единицах трудоемкости (УЕТ)»), №37 («Перечень оснований, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе скорой медицинской помощи») к Тарифному соглашению.

Не согласившись с данными решениями фонда в вышеуказанной части, поликлиника обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом в силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование (Порядок № 230).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 Порядка № 230).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено пунктом 73 Порядка № 230, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 9 к этому Порядку.

В этом же пункте Порядка № 230 указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

По смыслу ч.ч. 4, 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п.п. 11, 12 Порядка № 230 цель медико-экономической экспертизы - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По смыслу ч.ч. 6, 9, 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п.п. 20, 21, 22 Порядка № 230 цель экспертизы качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Вместе с тем результаты любой из указанных экспертиз являются основанием для применения к МО мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку № 230).

Вышеназванный Перечень включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы и коды дефектов (нарушений). Деление на виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Перечнем не предусмотрено, соответственно, зафиксированные в актах нарушения (дефекты), включенные в Перечень, являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи; также действующим законодательством в сфере ОМС не предусмотрено варьирование размеров санкций, применяемых к медицинским организациям, за выявленные нарушения в зависимости от вида контроля.

Таким образом, суд соглашается с выводом фонда о том, что установление дефекта «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» (п. 4.6.1 Перечня - приложения № 8 к Порядку № 230) возможно при проведении экспертизы любого вида - как экспертизы качества, так и медико-экономической экспертизы.

СМО - ООО «ВТБ МС» в рамках проведения экспертизы качества, оформленной актом экспертизы качества медицинской помощи от 08.08.2018 №400206525, фактически осуществила проверку соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации, являющуюся предметом медико-экономической экспертизы, по результатам которой выявила вышеназванное нарушение по коду дефекта 4.6.1., относящееся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Раздел 4 Перечня), не связанное с оценкой качества медицинской помощи.

Акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.08.2018 №400206525 по оспариваемым случаям не содержит выводов о качестве оказания медицинской помощи.

То есть по существу проведенная ООО «ВТБ МС» экспертиза является медико-экономической; при формальном проведении экспертизы качества фактически применен метод проверки медицинской документации, соответствующий медико-экономической экспертизе.

Согласно п. 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Поскольку основанием для проведения реэкспертизы фондом послужила претензия от поликлиники, связанная с необоснованным предъявлением на дополнительную оплату рентгенографических услуг, уже включенных в тариф стоматологического посещения в соответствии с Тарифным соглашением, то целью такого повторного контроля являлось проверка обоснованности соответствующего вывода ООО «ВТБ МС» в акте экспертизы качества.

Фондом верно указано, что проведение в этом случае реэкспертизы качества медицинской помощи для проверки выводов по вопросу оплаты предъявленных услуг, а не качества их оказания, не отвечало нормативным целям контроля в соответствии с п. 39 Порядка.

При формальном подходе, предусматривающем проведение повторной экспертизы того же вида, что и первоначальная, без учета вышеизложенных обстоятельств, не была бы достигнута цель настоящего контроля.

Кроме того, в протоколе разногласий от 22.11.2018 к акту реэкспертизы поликлиника не оспаривала акт в этой части, не выражала несогласия с видом экспертизы; также при рассмотрении акта реэкспертизы с протоколом разногласий поликлиника не ставила на обсуждение данный вопрос; будучи уведомлена письмом от 02.10.2018 № 3-1417 о решении фонда провести по спорным случаям оказания медицинской помощи именно медико-экономическую реэкспертизу, поликлиника также не высказала каких-либо возражений. Таким образом, поликлиника заявила возражения против вида экспертизы и реэкспертизы лишь будучи не удовлетворена результатами реэкспертизы, а не до её проведения, что не отвечает стандартам добросовестного поведения. Суд приходит к выводу об утрате в данном случае поликлиникой права на такого рода возражения (доктрина эстоппель).

В части доводов о несогласии с существом оспариваемых решений фонда суд приходит к следующим выводам.

На основании ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (Правила ОМС).

Согласно п. 2 ч. 4 ст. 39 Закона 3 326-ФЗ, п. 126 Правил ОМС медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию реестр счетов, который содержит, в частности, сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе: тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком № 230 (п. 127 Правил ОМС).

В силу положений ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями в соответствии с вышеназванных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с ч. 5 ст. 15, ч. 1, п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ, п. 3 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС; обязана предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Страховые медицинские организации, в силу требований ст. 38, ст. 39 Закона № 326-ФЗ и условий договоров в сфере ОМС обязаны оплачивать оказанную ими медицинскую помощь застрахованным лицам по согласованным тарифам с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Как следует из п. 127.1. Правил ОМС, в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" (действовал до 05.01.2019), Приказом ФФОМС от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» структура тарифного соглашения должна включать, в частности, разделы: способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации; размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи; размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как следует из п. 3.1.15 Тарифного соглашения, оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических учреждениях и кабинетах, производится по обращениям по поводу заболевания, посещениям с профилактической целью, посещениям при оказании медицинской помощи в неотложной форме исходя из утвержденного тарифа в пределах утвержденных Комиссией на текущий год объемов медицинской помощи и стоимости территориальной программы ОМС для МО (медицинских организаций), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно Приложению № 26. Расчет стоимости обращения по поводу заболевания производится по тарифу законченного случая (таблица 2 Приложения № 6) с учетом кратности посещений в обращении 2,4 и переводного коэффициента 3,9 при пересчете УЕТ, установленных Приложением № 26.

В силу абз. 3 Приложения № 26 к Тарифному соглашению стоимость консультативных посещений заведующего отделением, стоимость рентгенологических обследований и физиотерапевтических процедур, выполненных средним медицинским работником учтена в тарифе стоматологического посещения. Указанные посещения и процедуры дополнительной оплате не подлежат.

На основании Приложения № 37 к Тарифному соглашению в случаях, когда выявлено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в приложении № 8 к Порядку), к медицинской организации применяется санкция в размере 100% суммы, на которую тариф, предъявленный к оплате, превышает тариф, который должен был быть предъявлен к оплате (по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) или экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Таким образом, в силу ч. 2 ст. 30, ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приложений №№ 26, 37 к тарифному соглашению предъявление к самостоятельной оплате спорных услуг до 25.07.2018 обоснованно признано фондом неправомерным.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

отказать полностью в удовлетворении заявленных требований.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятияв Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

Судья          Д.В. Харчиков