АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А40-155212/19-67-382

17 сентября 2019 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 12 сентября 2019 года. 

Полный текст решения изготовлен 17 сентября 2019 года

Арбитражный суд в составе судьи Джиоева В. Г., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "АКРОПОЛЬ" (367027, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2012, ИНН: 

<

***>)

к АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (115184, Москва город, улица Ордынка М., 50, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный Фонд ОМС Республики Дагестан (367010, 

<

...>, А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 08.11.2002, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности в размере 2 127 264,68 руб., госпошлины в размере 33 636 руб. 

при участии: 

от истца: ФИО2 и ФИО3 по дов. от 15.07.2019. 

от ответчика: ФИО4 по дов. №108 (МСД) от 13.05.2019. 

от третьего лица: ФИО5 по дов. от 21.02.2019 №285. 

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Акрополь» обратилось с исковым заявлением к Акционерному обществу «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в размере 2 127 264,68 руб. и расходов по уплате государственной пошлины в размере 33 636,00 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора в порядке ст. 51 АПК РФ, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, изложил доводы, указанные в исковом заявлении, а также дополнений к нему.

Ответчик в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных Истцом требований по доводам отзыва на исковое заявление, представленного в порядке ст. 131 АПК РФ, а также письменных пояснений и дополнительных письменных пояснений, представленных в порядке ст. 81 АПК РФ.

Третье лицо в судебном заседании также возражало против удовлетворения исковых требований по доводам отзыва на исковое заявление.

Суд, выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности представленные доказательства, пришел к выводу о том, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, ООО «Акрополь» является медицинской организацией. В 2018 году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии № ЛО-05-01-001266 от 17.12.2015 г., выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Между ООО «Акрополь» и АО «МАКС-М», прежнее наименование ЗАО «МАКС-М», в лице его филиала в г. Махачкале, был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 233 от 11.01.2016 г. (далее – Договор).

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание Истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора). 

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов. 

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. Договора установлено, что Ответчик до 3 числа каждого месяца включительно должен перечислять Истцу аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Истца, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс – окончательный платеж»).

За период с 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратились застрахованные лица, в связи с чем, Истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара (11 случаев лечения), в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (1 387 посещений/исследований).

Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых Истцом, установлены в Приложениях №№ 8, 9, 15, 17 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017 г. (далее – Тарифное соглашение на 2018 г.).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за август месяц 2018 года составила: 121 487,79 + 765 366,77 = 886 854,56 руб. (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в августе месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами, представленными в материалы дела: Счетом на оплату № 08 от 07.09.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. ООО «Акрополь» в г. Махачкала к счет-фактуре № 08 от 07.09.2018 г., Реестром счета № 08 от 07.09.2018 г., за медицинские услуги на общую сумму 886 854,56 руб.

Медицинские услуги, оказанные Истцом в августе месяце 2018 года, Ответчиком были оплачены в размере 1 892 510,59 рублей, что подтверждается следующими документами: п/п № 6057 от 17.08.2018 г. на сумму 1 178 807,78 руб.; п/п № 6378 от 13.09.2018 г. на сумму 713 702,81 руб.

За период с 01.10.2018 г. по 31.10.2018 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратились застрахованные лица, в связи с чем, Истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе, диагностические услуги (3 248 посещений/исследований).

Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых Истцом, установлены в Приложениях №№ 8, 9, 15, 17 к Тарифному соглашению на 2018 г.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь месяц 2018 года составила: 1 468 204,59 руб. (НДС не облагается).

Факт оказания Истцом медицинских услуг в октябре месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами: Счетом на оплату № 2018-010 от 08.11.2018 г., Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.10.2018 г. по 31.10.2018 г. ООО «Акрополь» в г. Махачкала к счет-фактуре № 2018-010 от 08.11.2018 г., Реестром счета № 2018-010 от 08.11.2018 г., за медицинские услуги на общую сумму 1 468 204,59 руб.

Медицинские услуги, оказанные Истцом в октябре месяце 2018 года, Ответчиком были оплачены частично в размере 561 295,73 руб., что подтверждается п/п № 8292 от 30.11.2018 г. на сумму 561 295,73 руб.

Истцом 20.11.2018 г. было получено письмо Ответчика за исх. № О4-922 от 19.11.2018 г. о предоставлении Истцом необходимой (медицинской, статистической, экономической) документации по всем случаям оказания медицинской помощи за период август, октябрь 2018 г. (100%)» для проведения целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, целевой ЭКМП, плановой ЭКМП (далее – Письмо). 

Также, 20.11.2018 г., Истцом было получено Предписание Ответчика за исх. № 04-904 от 19.11.2018 г. (далее – Предписание) о направлении к Истцу для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию специалистов-экспертов ФИО6, ФИО7, ФИО8

Из данных Предписания следует, что контроль качества носит характер целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, плановой тематической МЭЭ «Медикаментозное обеспечение в стационарных условиях дневного стационара», целевой экспертизы качества медицинской помощи, очной экспертизы качества медицинской помощи с проведением обходов подразделений.

Письмо и Предписание, направленные Ответчиком, были рассмотрены Истцом по существу, и в ответ Истцом в адрес Ответчика было направлено письмо за исх. № 35 от 22.11.2018 г. с целью уточнения наличия правых оснований для проведения Ответчиком контрольных мероприятий по каждому из запрашиваемых.

Уточненный запрос на письмо Истца за исх. № 35 от 22.11.2018 г. Ответчиком представлен не был. Специалисты-эксперты/эксперты качества медицинской помощи для проведения контрольных мероприятий, согласно Предписанию, к Истцу не явились. При этом, Ответчиком были проведены контрольные мероприятия.

По результатам медико-экономической экспертизы, оформленным Актами медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1 0501А0.П.6,8.1118 – 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., сумма в размере 1 468 204,59 рублей за медицинскую помощь, оказанную Истцом в октябре месяце 2019 года, была отказана Ответчиком от оплаты по причине применения к Истцу санкций по коду дефекта/нарушения 4.1. «непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» Приложения № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230).

Истец не согласился с выводами Ответчика, изложенными в Актах медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1 0501А0.П.6,8.1118 – 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., по причине отсутствия факта непредоставления Истцом Ответчику для проведения контрольного мероприятия первичной медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в связи с этим направил Ответчику Протокол разногласий к актам контроля за исх. № 46 от 17.12.2018 г. (далее – Протокол разногласий) с возражениями.

В ответ на Протокол разногласий Ответчиком в адрес Истца было направлено письмо за исх. № 07-1156 от 27.12.2018 г., к которому были приложены «Результаты рассмотрения филиалом АО «МАКС-М» в г. Махачкале протокола разногласий по результатам тематической МЭЭ счетов ООО «Акрополь» за август, октябрь 2018 года» (далее – Результаты рассмотрения Протокола разногласий).

Согласно данных Результатов рассмотрения Протокола разногласий доводы Истца, изложенные в Протоколе разногласий о безосновательности выводов Ответчика, оформленных Актами медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1 0501А0.П.6,8.1118 – 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., были Ответчиком отклонены. 

Из направленных Ответчиком в адрес Истца Результатов рассмотрения Протокола разногласий следует, что Ответчиком была проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, которая была проведена Ответчиком в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС № 230. 

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в следующие отчетные периоды и представленную к оплате Ответчику, суммы в размере 659 060,09 руб. (за август 2018 г.) и 1 468 204,59 руб. (за октябрь 2018 г.) были удержаны Ответчиком от оплаты.

Таким образом, задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом в 2018 году лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, составила: 659 060,09 + 1 468 204,59 = 2 127 264,68 руб.

Оплата медицинских услуг за август и октябрь месяцы 2018 года в размере 2 127 264,68 руб., отклоненных по результатам контрольных мероприятий, от Ответчика на расчетный счет Истца до настоящего времени не поступала.

Расчет суммы исковых требований Ответчиком прямо не оспорен, контррасчет Ответчиком в материалы дела не представлен. 

Истцом в адрес Ответчика была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств за исх. № 27 от 11.04.2019 г., которая была оставлена Ответчиком без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения Истца в суд с заявлением по настоящему делу.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС)

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 г. № 305 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее – Территориальная программа ОМС РД).

В рамках Территориальной программы ОМС РД (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями  (раздел II Территориальных программ ОМС РД).

Согласно данным раздела II Территориальной программы ОМС РД первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами обей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

В рамках Территориальной программы ОМС РД гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная включая профилактическую помощь, при заболеваниях и состояниях: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни  уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования); болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период; симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом, были установлены соответствующими приложениями к Тарифному соглашению на 2018 год, действовавшем в Республики Дагестан в спорный период.

Таким образом, в 2018 году Территориальной программой ОМС РД было предусмотрено бесплатное оказание гражданам первичной медико-санитарной помощи,  а также первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара за счет средств обязательного медицинского страхования и оплата вышеуказанной медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, установленных Тарифным соглашением на 2018 год.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также, подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (пункт 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1355н (далее – Приказ Минздрава РФ № 1355н).

Договор, заключенный между Истцом и Ответчиком, соответствует положениям Приказа Минздрава РФ № 1355н.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Медицинская помощь, оказанная Истцом в августе и октябре месяцах 2018 г. была оказана Истцом застрахованным лицам по Договору, заключенному с Ответчиком, в рамках в Территориальной программы ОМС РД. Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в августе и октябре месяцах 2018 г. были сформированы Истцом по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в Тарифном соглашении на 2018 год, и представлены Ответчику к оплате в порядке, установленном Договором и положениями федерального законодательства с сфере обязательного медицинского страхования. Данные обстоятельства Ответчиком прямо не оспорены, доказательства обратного в материалы дела не представлены.

В соответствии со ст. 779 Гражданского кодекс РФ (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) предусмотрена обязанность сторон доказывать основания своих требований и возражений.

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление Ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что для исключения из оплаты средств по результатам проведения медико-экономического контроля ответчику не требуется отдельное согласие истца, поскольку право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано Истцом в силу подписанного им договора, а также, что Ответчик провел контрольные мероприятия в соответствии с утвержденным планом проверок.

Доводы Ответчика, указанные в отзыве, признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду их несоответствия фактическим обстоятельствам дела, а также как несоответствующие нормам материального права, регулирующих сферу обязательного медицинского страхования.  

Доводы Ответчика и Третьего лица о том, что на основании предписания № 04-922 от 19.11.2018 г. и предписания № 04-904 от 19.11.2018 Истец был обязан в течение 5 рабочих дней предоставить в адрес АО «МАКС-М» медицинскую документацию по всем случаям оказания медицинской помощи за период: август, октябрь 2018 года для проведения целевых и плановых МЭЭ и ЭКМП, в том числе учетно-отчетную и прочую документацию отклоняется судом как необоснованный и опровергаемый представленными в материалы дела доказательствами.

В соответствии с подпунктом 5 части 2 статьи 7 Закона об ОМС, установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее по тексту также – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) относится к исключительной компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 статьи 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230) установлен порядок проведения соответствующих видов контроля.

Пунктом 52 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Однако направленные Ответчиком запросы не являлись соответствующими требованиям, предусмотренных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Приказом ФФОМС № 230 установлено четкое разграничение видов контрольных мероприятий, оснований и порядка их проведения.

Порядок проведения медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) регулируется положениями раздела IV Приказа ФФОМС № 230, порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) регулируется положениями раздела V Приказа ФФОМС № 230.

Положениям пункта 13 Приказа ФФОМС № 230 установлено, что МЭЭ осуществляется в виде целевой МЭЭ и плановой МЭЭ.

В пункте 14 Приказа ФФОМС № 230 установлены основания для проведения целевой МЭЭ (перечень закрытый).

Пунктом 15 Приказа ФФОМС № 230 установлено, что плановая МЭЭ осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно положениям пункта 17 Приказа ФФОМС № 230 объем ежемесячных МЭЭ от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно – 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре – 8%; при оказании медицинской помощи амбулаторно – 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев; при оказании медицинской помощи вне медицинской организации – 3% от числа поданных на оплату случаев.

Положениями пункта 17 Приказа ФФОМС № 230 также установлено, что в случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Ответчиком не были представлены доказательства, подтверждающие наличия у Ответчика объективных оснований для более чем 2-х кратного увеличения объема медицинской документации подлежащей проверке от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по сравнению с предыдущими месяцами. 

В соответствии с положениями пункта 18 Приказа ФФОМС № 230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Положениями пункта 23 Приказа ФФОМС № 230 установлено, что ЭКМП осуществляется в виде целевой ЭКМП и плановой ЭКМП.

В пункте 25 Порядка установлены основания для проведения целевой ЭКМП (перечень закрытый).

Пунктом 29 Порядка установлено, что плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно положениям пункта 30 Порядка объем ежемесячных ЭКМП от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно – 5%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре – 3%; при оказании медицинской помощи амбулаторно – 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев; при оказании медицинской помощи вне медицинской организации – 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

Положениями пункта 31 Порядка усыновлено, что плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

Из положений пункта 32 Приказа ФФОМС № 230 следует, что плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Согласно положениям пункта 35 Приказа ФФОМС № 230 плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII Приказа ФФОМС № 230).

В соответствии с положениями пункта 33 Порядка плановая тематическая ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Положениями пункта 33 Порядка установлено, что выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи; в) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса; г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.

Также, положениями пункта 33 Порядка установлено, что тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.

Положениями пункта 33 Порядка также установлено, что сроки и объемы ЭКМП, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII Порядка координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования.

Между тем, план проверок как следует из пояснений Ответчика, Истца и Третьего лица  отсутствует в открытом доступе. Копия плана проверок Истцу в качестве подтверждения правомерности проведения контрольных мероприятий в ООО «Акрополь» Ответчиком – не направлялась.

Также, в Письме и Предписании, направленных Ответчиком в адрес Истца, отсутствуют указания на пункты Приказа ФФОМС № 230 (14, 25) в качестве основания для проведения у Истца целевых медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Таким образом, предоставление данных сведений возможно только в случаях, прямо установленных законом, в том числе при проведении законных мероприятий контроля в сфере обязательного медицинского страхования.

Поскольку Письмо и Предписание Ответчика содержали запрос о представлении Истцом медицинской, учетно-отчетной и прочей документации по всем случаям оказания медицинской помощи за период август, октябрь 2018 г. (100%) для проведения Ответчиком целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, целевой ЭКМП, плановой ЭКМП, плановой тематической МЭЭ «Медикаментозное обеспечение в стационарных условиях дневного стационара», очной ЭКМП, то Истец обоснованно обратился к Ответчику с письмом за исх. № 35 от 22.11.2018 г. с целью уточнения соответствия полученных от Ответчика запросов  нормам, предусмотренным Приказом ФФОМС № 230.

Довод Ответчика и Третьего лица о том, что законодательством об обязательном медицинском страховании не предусмотрено опубликование в отрытом доступе в сети Интернет либо направление в адрес проверяемых медицинских организаций как со стороны территориальных фондом, так и со стороны страховых медицинских организаций таких планов проверок отклоняется судом как несостоятельный.

Приказом ФФОМС № 230 установлены основания для проведения страховыми медицинскими организациями контрольных мероприятий, а также необходимость, в установленных данным приказом ФФ ОМС случаях, согласования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования проведения данных контрольных мероприятий. 

В соответствии с пунктом 51 Приказа ФФОМС № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение года по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут вноситься изменения и дополнения.

В соответствии с положениями пункта 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Согласно п. 33 приказа № 230 плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях. 

Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.

Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII приказа № 230 координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования». 

Таким образом, любая тематическая экспертиза качества медицинской помощи должна согласовываться страховой медицинской организацией с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2014 г. № 2827/30-5/и разъясняет положения Порядка контроля и подтверждает необходимость проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с планами проверок, согласованных с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Таким образом, любое плановое контрольное мероприятие (плановая МЭЭ, плановая тематическая МЭЭ, плановая ЭКМП, плановая тематическая ЭКМП) должно согласовываться страховой медицинской организацией с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В материалы дела Ответчиком представлена копия «Плана проверок медицинских организаций РД, функционирующих в системе ОМС, СМО АО «МАКС-М» на 2018 год» (далее – План проверок СМО на 2018 год).

В Плане проверок, представленном Ответчиком в материалы дела, отсутствуют сведения о согласовании с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан проведение Ответчиком тематических медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Проведение страховой медицинской организаций плановых контрольных мероприятий вне плана проверок, согласованного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, влечет недействительность результатов таких контрольных мероприятий. 

Поскольку проведение страховой медицинской организацией контрольных мероприятий для медицинской организации является юридически значимым действием, то Ответчик должен был представить Истцу копию Плана проверок, подтвердив законность плановых контрольных мероприятий, предполагаемых к проведению. 

Довод Ответчика и Третьего лица о том, что Истец был обязан представить Ответчику первичную медицинскую документацию по всем случаям оказания медицинской помощи в августе и октябре 2018 года отклоняется судом как несостоятельный, поскольку положениями пунктов 17 и 30 Приказа ФФОМС № 230 объем ежемесячных плановых МЭЭ и ЭКМП определяется пропорционально числу принятых от медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени. 

Положениями пункта 17 Приказа ФФОМС № 230 предусмотрена возможность увеличения в следующем месяце объема проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем, в случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза.

Кроме того, согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2016 г. за исх. № 8541/30-05/и следует, что конкретные объемы экспертиз определяются пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

Таким образом, положениями Приказа ФФОМС № 230 не предусмотрено право Ответчика при отсутствии объективных оснований, предусмотренных данным приказом ФФ ОМС, на истребование у Истца 100% первичной медицинской документации по всем случаям оказания медицинской помощи за август и октябрь месяцы 2018 года.

Довод Ответчика и Третьего лица о том, что Истцом была подготовлена медицинская документация только за октябрь текущего года не соответствует фактическим обстоятельствам дела, поскольку в письме за исх. № 35 от 22.11.2018 г. Истец подтверждал свою готовность по представлению Ответчику первичной медицинской документации как за август, так и за октябрь месяцы 2018 года, при этом обоснованно запрашивал у Ответчика сведения об основаниях проведения в ООО «Акрополь» контрольных мероприятий.

Довод Ответчика о том, что ФИО8, ФИО7, перечисленные в Предписании № 04-904 от 19.11.2018 г. как специалисты-эксперты, должны были провести МЭЭ и, в том числе отобрать первичную медицинскую документацию для эксперта-качества медицинской помощи ФИО6 для проведения им ЭКМП, отклоняется судом как несостоятельный.

В разделе XIII Приказа ФФОМС № 230 установлены требования к работникам, осуществляющим медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Положениями пункта 78 Приказа ФФОМС № 230 предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 22 Приказа ФФОМС № 230 установлено, что ЭКМП осуществляется исключительно лицами, уполномоченными на проведения данного вида проверки, а именно, экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Приказа ФФОМС № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Также, положениями пункта 81 Приказа ФФОМС № 230 установлено, что ЭКМП в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 Приказа ФФОМС № 230).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи может быть поручена к проведению только врачу-специалисту, который соответствует квалификационным требованиям, установленным Приказом ФФОМС № 230, и включенный в реестр экспертов качества медицинской помощи.

Согласно положениям пункта 34 Приказа ФФОМС № 230 в проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи принимают участие эксперты качества медицинской помощи, являющиеся главными внештатными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Согласно данным Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Республики Дагестан, размещенного на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан эксперт качества медицинской помощи ФИО6 имеет стаж работы по врачебной специальности «Врач-акушер-гинеколог». 

Сведения о врачебной специальности специалистов-экспертов ФИО8 и ФИО7 – отсутствуют в открытом доступе, Ответчиком в материалы дела не представлены.

Ответчиком была запрошена у Истца первичная медицинская документация в отношении всех случаев оказания медицинской помощи в августе и октябре месяце 2018 года по профилям: «терапия», «нефрология», «неврология», «кардиология», «гастроэнтерология» «акушерство и гинекология», «урология» «эндокринология», «отоларингология», «инфекционные болезни», «аллергология» и др.

Таким образом, полномочия на проведение у Истца целевой МЭЭ, плановой МЭЭ, целевой ЭКМП, плановой ЭКМП, плановой тематической МЭЭ «Медикаментозное обеспечение в стационарных условиях дневного стационара», очной ЭКМП в отношении всех случаев медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в августе, октябре 2018 года, у специалистов-экспертов ФИО8 и ФИО7 и эксперта качества медицинской помощи – отсутствовали.

Довод Ответчика и Третьего лица о необходимости обжалования Истцом результатов контроля через направление претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан судом отклоняется как несостоятельный, поскольку с учетом положений статьи 42 Закона об ОМС и пункта 73 Приказа ФФОМС № 230 обжалование заключения  страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования – это право, а не обязанность Истца.

Отсутствие факта обжалования результатов контроля Ответчика, оформленных Актами медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1 0501А0.П.6,8.1118 – 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г., через направление претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, не является препятствием для обращения Истца за защитой нарушенных прав в судебном порядке.

Доводы Ответчика и Третьего лица об обязанности представления Истцом первичной медицинской документации по адресу нахождения Ответчика отклоняются судом как несостоятельные.

В соответствии с положениями пункта части 8 статьи 40 Закона об ОМС и пункта 52 Приказа ФФОМС № 230 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. С учетом положений федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация не наделена правом требовать от медицинской организации предоставления первичной медицинской документации по месту нахождения страховой медицинской организации.

Согласно положениям подпункта «б» пункта 83 Приказа ФФОМС № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи. Таким образом, проведение экспертизы качества медицинской помощи вне медицинской организации лишает медицинскую организацию права на запрос у эксперта качества медицинской помощи сведений об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации), что неправомерно.

Извлечение сведений из первичной медицинской документации застрахованного лица о медицинской помощи, оказанной Истцом в отдельные отчетные периоды (август, октябрь 2018 года), для передачи Ответчику в целях проведения им контрольных мероприятий, не представляется возможным по причине нарушения целостности медицинской карты. 

Кроме того, за получением медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованное лицо может обратиться в медицинскую организацию в любой момент, в связи с чем лечащий врач должен располагать всеми необходимыми данными для оказания застрахованному лицу медицинской помощи надлежащего качества.

Ссылка Третьего лица на Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 26.10.2016 г. № 21АП-1659/2016 по делу № А83-1979/2016, согласно положениям которого запрошенная документация должна быть направлена страховой медицинской организации почтовым отправлением или вручена ей, не принимается судом во внимание, поскольку данный вывод сделан на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.12.2010 г. № 1174н «Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» и приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования контроля от 19.12.2013 г. № 260 «Об утверждении Порядка осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования», которые не применяются при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Довод Ответчика и Третьего лица о том, что в связи с непредставлением Истцом запорашиваемой документации в установленный срок, руководствуясь статьями 39, 40 Закона № 326-ФЗ и Порядком проведения контроля Ответчиком оформлены акты медико-экономической экспертизы с указанием нарушения по пункту 4.1. (непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющемуся приложением № 8 к Приказу ФФОМС № 230, отклоняются судом как несостоятельные.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно доводам, изложенным Ответчиком в Отзыве, письменных пояснениях и дополнениях к письменным пояснениям Ответчиком были проведены плановые контрольные мероприятия, результаты которых были оформлены Актами медико-экономической экспертизы страхового случая №№ 1 0501А0.П.6,8.1118 – 828 0501А0.П.6,8.1118 от 29.11.2018 г. При этом, из положений Разъяснений Ответчика следует, что в отношении медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в августе и октябре месяцах 2018 года, Ответчиком проводилась тематическая МЭЭ. Однако, соответствующих актов контроля из которых бы усматривалось, что Ответчиком была проведена тематическая МЭЭ, Ответчиком Истцу не направлялись.

Таким образом, правовые основания для удержания оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком – отсутствуют.

Кроме того, во исполнение статьи 65 АПК РФ Ответчиком не доказан факт непредставления Истцом без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

По причине несоответствия, направленных Ответчиком в адрес Истца Письма и Предписания Истцом, установленных Приказом ФФ ОМС № 230 требованиям для проведения страховыми медицинскими организациями контрольных мероприятий, в адрес Ответчика было направлено Письмо за исх. № 35 от 22.11.2018 г. Таким образом, действия Истца указывали на его готовность представить Ответчику запрашиваемую документацию в порядке, установленном положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Договора.

Письмо Истца за исх. № 35 от 22.11.2018 г.  было оставлено Ответчиком без ответа; специалисты-эксперты/эксперты качества медицинской помощи для проведения контрольных мероприятий, согласно представленным запросам, в ООО «Акрополь» не явились, при этом провели контрольные мероприятия.

Таким образом, указание Истцом Ответчику на несоответствие, направленных им в адрес Истца запросов, установленным Приказом ФФ ОМС № 230 требованиям для проведения страховыми медицинскими организациями контрольных мероприятий, не может быть признано судом отказом Истца от представления доступа специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи к первичной медицинской документации, а также учетно-отчетной и прочей документации.

С учетом вышеизложенного, правовые основания для применения Ответчиком к Истцу санкций по коду дефекта/нарушения 4.1. «непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин» Приложения № 8 Приказа ФФОМС № 230 – отсутствуют. 

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что требование Истца о взыскании задолженности в размере 2 127 264,68 руб. обоснованно и подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по оплате госпошлины возлагаются на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" в пользу ООО "АКРОПОЛЬ" денежные средства в размере 2 127 264 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 33 636 руб. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                                                  В.Г. Джиоев