АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-4273/22 

Екатеринбург

11 августа 2022 г.

 

Дело № А60-48517/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 11 августа 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 августа 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Жаворонкова Д.В.,

судей  Гавриленко О.Л., Сухановой Н.Н.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Карпинская центральная городская больница» на решение Арбитражного суда Свердловской области от 24.01.2022 по делу № А60-48517/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 по тому же делу по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Карпинская центральная городская больница» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области  о признании недействительным решения.

       Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

       В судебном заседании приняли участие представители ТФОМС Свердловской области – ФИО1 (доверенность от 09.03.2021), ФИО2 (доверенность от 08.08.2022).

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Карпинская центральная городская больница» (далее - заявитель, больница, ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд, ТФОМС Свердловской области) об оспаривании решения от 07.06.2021 № 42-01-01/4098-К048, которым подтвержден дефект 3.2.3 при оказании больницей медицинской помощи.

Решением суда первой инстанции от 24.01.2022 в удовлетворении  заявленных требований отказано.

       Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 решение суда оставлено в силе.

        В кассационной жалобе заявитель просит решение и постановление судов отменить, заявленные требования удовлетворить. Указывает на то, что обжалуемое решение принято и подписано от имени ТФОМС заместителем директора по медико-экспертной работе территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области ФИО3, который не имеет полномочий действовать от имени фонда. Поскольку решение подписано неуполномоченным лицом, оно является незаконным. Заявитель выполнил условия предоставления медицинской услуги, указанной в стандарте, однако суды не дали этому оценку и не приняли во внимание пояснения заявителя. Суды также не дали правовую оценку письменным доказательствам того, что в медицинской карте стационарного больного присутствуют доказательства взятия посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Указанные страховой компанией и фондом дефекты оказанной медицинской помощи не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты (конкретные нормы права), также не принято во внимание отсутствие (либо, напротив, наличие) стандартов, рекомендаций или клинической практики, на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности учреждения.

В представленном отзыве заинтересованное лицо просит судебные акты оставить без изменения.

        В силу ч. 1 ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

       Изучив доводы жалобы, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены решения и постановления  судов.

        Как следует из материалов дела, в адрес фонда поступило обращение ФИО4, содержащее жалобу на качество оказания медицинской помощи в Карпинской ЦГБ. На основании жалобы застрахованного лица, а также в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», главой V Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

На основании анализа медицинской документации, представленной для экспертизы, эксперт пришел к заключению о допущенных нарушениях на этапе стационарного лечения в ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ», установив код дефекта 3.2.3. По итогам проведенной ЭКМП составлен акт № 0190311006098/0170311009941 от 27.04.2021 (л.д. 108-111).

Заявитель с данным актом не согласился, счел применение кода 3.2.3 необоснованным и направил в адрес фонда претензию.

Фондом в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, к проведению которой привлечена эксперт качества медицинской помощи ФИО6

По результатам повторной экспертизы установленный код дефекта 3.2.3 подтвержден (акт № 0170311009941/47 от 03.06.2021, л.д. 46).

07.06.2021 вынесено решение ТФОМС, из которого следует, что реэкспертиза ТФОМС подтверждает код дефекта 3.2.3 (дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), а именно: не полный объем обследования, отсутствие посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, отсутствие консультации врача отоларинголога привело к нерациональной антибиотикотерапии, прогрессированию заболевания, потребовавшее перевод пациента в другое лечебное учреждение.

Полагая, что указанное решение вынесено неправомерно, больница обратилась с заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды исходили из того, что отсутствует совокупность условий необходимых для признания незаконным решения фонда.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Статья 42 Закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

Пунктом 35 Порядка № 231н установлено, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) в том числе в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Аналогичные положения были предусмотрены пунктами 93 - 95 Порядка № 36.

В приложении 8 к Порядку № 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, к которым относятся нарушение, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (раздел 3 код 3.2.3).

Применительно к Порядку № 231н данному нарушению соответствуют код дефекта 3.2.2.

Как установлено судами, 10.03.2021 в адрес фонда поступило обращение ФИО4, содержащее жалобу на качество оказания медицинской помощи больницей, на основании которого экспертом ФИО5 проведена ЭКМП. При изучении представленных документов выяснены следующие обстоятельства дела: за период с 15.12.2020 по 16.12.2020 ввиду плохого самочувствия и неснижаемой высокой температуры пациентом 4 раза вызывались бригады скорой помощи, 16.12.2020 проведено КТ ОГК, в этот же день госпитализирован в ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ» с диагнозом острая лакунарная ангина, лимфаденопатия шеи, болезнь Жильбера в стадии обострения, назначенное лечение не привело к улучшению. 19.12.2020 ввиду сохраняющейся гипертермии до - 39С антибактериальная терапия пересмотрена, по рекомендации инфекциониста добавлен ацикловир, в связи с болями в животе, диареей назначена симптоматическая терапия. Ухудшение состояния пациента явилось основанием для его перевода 20.12.2020 в ГАУЗ СО «Краснотурьинская ГБ», в которой после ряда проведенных обследований (УЗИ сердца, КТ брюшной полости, УЗИ вен нижних конечностей, рентгенографии придаточных пазух носа, консультаций лор-врача, офтальмолога, проведенных повторных микробиологических исследований крови, исследований маркеров сепсиса) решением консилиума врачей установлен диагноз: «криптогенный сепсис: бак. эндокардит, миокардит, нефрит, спленомегалия, гепатит, энтерит, асцит, тромбоэмболический синдром (инфаркт селезенки)». Назначенная терапия привела к клинико-лабораторному выздоровлению, выписан 08.01.2021.

На основании анализа медицинской документации, представленной для экспертизы, врач эксперт пришел к заключению о допущенных нарушениях на этапе стационарного лечения в ГАУЗ СО «Карпинская ЦГБ», установил код дефекта 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, установленных законодательством Российской Федерации случаях Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, Приложение № 17 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области от 28 декабря 2019 года).

Экспертом качества медицинской помощи ФИО6 проведена реэкспертиза качества медицинской помощи. При проведении реэкспертизы установлены неполный объем обследования, отсутствие посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (согласно Стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите, утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1505н, выполняется в 100% случаев), отсутствие консультации врача-отоларинголога (согласно стандарту выполняется в 50% случаев должен был быть выполнен в данном случае в связи с тяжестью протекания заболевания, неснижаемой высокой температурой в течение 7 дней, отягощенным анамнезом), что привело к нерациональной антибиотикотерапии, прогрессированию заболевания, потребовавшее перевод пациента в другое лечебное учреждение. По результатам проведения повторной экспертизы установленный код дефекта 3.2.3 подтвержден (акт № 0170311009941/47 от 03.06.2021).

ФИО5 и ФИО6 включены в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (https://oms66.ru/uchast№ikam-sistemy-oms/ekspertiza/reestr-ekspertov-meditsi№skoy-pomoshchi/), в связи с чем правомерно, в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, проводили вышеуказанные экспертизы. Оснований сомневаться в их квалификации у судов нет, заявителем соответствующих доводов не приведено.

Судами принято во внимание, что выполнение бактериологического исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам или экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A является одним из 4 параметров оценки качества оказанной медицинской помощи в соответствии с пунктом 3.10.2 Критериев оценки качества специализированной медицинской помощи детям при остром тонзиллите, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

Судом апелляционной инстанции были также рассмотрены и обоснованно отклонены доводы заявителя о подписании оспариваемого решения неуполномоченным должностным лицом. 

В соответствии с пунктами 2, 6 главы 5 Постановления Правительства Свердловской области от 19.04.2011 № 431-ПП (ред. от 28.10.2021) «Об утверждении Положения, структуры, предельного лимита штатной численности и фонда по должностным окладам в месяц Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области» директор территориального фонда распределяет обязанности между своими заместителями; издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда.

Оспариваемое решение подписано заместителем директора по медико-экспертной работе в соответствии с должностной инструкцией (приказ № 218/1к от 15.07.2019 о внесении изменений в должностные инструкции представлен в качестве возражений на доводы жалобы), то есть уполномоченным должностным лицом.

При изложенных обстоятельствах, принимая во внимание, что в данной ситуации отсутствовала совокупность предусмотренных статьями 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации условий, необходимых для признания решения недействительным, суды пришли к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы выводы судов не опровергают, по существу сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судами обстоятельств.

        Нарушений и неправильного применения норм материального и процессуального права, являющихся основаниями для отмены обжалуемых судебных актов (ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

       С учетом изложенного и исходя из конкретных фактических обстоятельств дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

       Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 24.01.2022 по делу № А60-48517/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Карпинская центральная городская больница»  – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Д.В. Жаворонков 

 

Судьи                                                                          О.Л. Гавриленко

 

                                                                                     Н.Н. Суханова