АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

«

Дело № А83-23004/2021

г. Калуга

31» января 2023 года

Резолютивная часть постановления оглашена «24» января 2023 года 

Постановление изготовлено в полном объеме «31» января 2023 года

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

председательствующего                  Серокуровой У.В.

судей                  Нарусова М.М.

                  ФИО1

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Смирновой Е.И.,

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»: представитель ФИО2, по доверенности от 11.03.2022,

от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»: представитель ФИО3 по доверенности от 22.06.2022,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем веб-конференции (в режиме онлайн-заседания) кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 06.07.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 13.09.2022 по делу № А83-23004/2021,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - истец, ООО «Компания «Этель») обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее - ответчик, страховая медицинская организация, ООО «Арсенал МС») о взыскании 498025,41 руб. задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2015 № 77-2015, оказанную в период с мая по август 2018 года, 92122,22 руб. пени (с учетом отказа от исковых требований в части взыскания пени за период с 23.11.2018 по 10.04.2019 в размере 17783,68 руб.).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС РК, третье лицо).

Решением арбитражного суда Республики Крым от 06.07.2022, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 13.09.2022, исковые требования удовлетворены. 

Ответчик обратился в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт. Кассатор не согласен с оценкой, данной судами имеющимся в деле доказательствам, и сделанными на ее основе выводами. Ссылается на то, что отсутствуют обязательства по оплате оказанной медицинской помощи ввиду непоступления денежных средств из Фонда обязательного медицинского страхования. 

В судебном заседании суда округа представитель ответчика поддержал доводы кассационной жалобы. Представитель истца в судебном заседании и в ранее представленном письменном отзыве возражал против ее удовлетворения. Представитель третьего лица в письменном отзыве возражал против ее удовлетворения. 

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей в судебное заседание суда округа не направило. От представителя третьего лица поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы без его участия. Судебная коллегия считает возможным провести судебное заседание в порядке ч. 3 ст. 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей, третьих лиц.

Проверив в порядке главы 35 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы и возражений на нее, суд округа не находит оснований для ее удовлетворения в связи со следующим.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.09.2015 между ООО «Арсенал МС» и ООО «Компания «Этель» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее - договор № 77-2015), по условиям которого ООО «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 77-2015, ООО «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «Компания «Этель» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты ООО «Компания «Этель» штрафов.

ООО «Арсенал МС» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «Компания «Этель» на основании предъявленных ООО «Компания «Этель» счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора № 77-2015).

ООО «Арсенал МС» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ООО «Компания «Этель» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля ООО «Арсенал МС», в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора № 77-2015).

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи от 10.01.2019 № 850150-ЭКМП-1-014 и № 850150-ЭКМП-1-017 ООО «Арсенал МС», признаны содержащими дефекты 89 страховых случаев на общую сумму 762529,04 руб.

ООО «Компания «Этель», не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, обратилось с претензией в ТФОМС РК.

Решением ТФОМС РК от 15.03.2019 претензии ООО «Компания «Этель», поданные в рамках оспаривания вышеуказанных актов МЭЭ от 10.01.2019, признаны необоснованными.

Не согласившись с выводами ТФОМС РК, ООО «Компания «Этель» в судебном порядке оспорило решение ТФОМС РК от 15.03.2019.

Определением Арбитражного суда города Севастополя от 30.04.2021 по делу № А83-9783/2019 судом утверждено мировое соглашение, согласно которому ООО «Компания «Этель» признает обоснованным применение кода дефекта 4.4. по 6 страховым случаям, поименованным в п. 1.2. мирового соглашения, а ТФОМС РК признает, что в страховых случаях, указанных в п. 1.1. мирового соглашения (83 страховых случая на сумму 498025,41 руб.) имеются признаки дефектов оформления медицинской документации, однако в силу малозначительности не образуют кода нарушения 4.2. (данные дефекты будут отражены в качестве замечаний).

Согласно пункту 3 мирового соглашения, ТФОМС РК обязуется привести в соответствие акты реэкспертизы и решение по результатам рассмотрения претензий от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 согласно условиям настоящего мирового соглашения путем изменения действующих либо принятия новых документов.

Судом установлено, что во исполнение условий мирового соглашения по делу № А83-9783/2019 ТФОМС РК приняло акт экспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр по результатам рассмотрения претензий ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 и проведенной проверки с 18.02.2019 по 12.03.2019 за период с 01.06.2018 по 31.08.2018, а также решение № 67 от 31.05.2021, согласно которым претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 признаны обоснованными в части 83 случаев оказания медицинской помощи, общая стоимость которых составляет 498025,41 руб.

Кроме того, согласно решению ТФОМС № 67 от 31.05.2021, решение от 15.03.2019 и акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2019 признаны недействительными.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды двух инстанций обоснованно исходили из следующего.

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По правилу п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи..

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных действовавшим на момент возникновения спорных правоотношений приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрированы в Минюсте России 03.03.2011 № 1998) и в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией (аналогичное правило закреплено в пункте 2.3 Тарифного соглашения 2018).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением, утвержденным на дату окончания лечения (пункт 2.20 Тарифного соглашения 2018).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), а именно: сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

Как указано выше, из пункта 2.2 договора № 77-2015 следует, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или неполностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

При этом, из пункта 4.1 Тарифного соглашения 2018 следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляет страховая медицинская организация и ТФОМС РК в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Частью 2 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлены обязанности страховой медицинской организации при осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. Аналогичные положения содержатся в пункте 4.3 договора № 77-2015.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

 Целью медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункт 11 Порядка № 230).

Согласно пункту 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: целевой медико-экономической экспертизы; плановой медико-экономической экспертизы.

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 230 установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течение 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74).

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

Согласно пункту 75 Порядка № 230, пункту 84 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Судами двух инстанций установлено, что решением № 67 от 31.05.2021, актом реэкспертизы от 31.05.2021 претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019 признаны обоснованными в части применения страховой медицинской организации кода нарушения 4.2. по 83 страховым случаям, в связи с чем, требования ООО «Компания «Этель» о взыскании неоплаченной части средств по указанным страховым случаям фактически оказанной медицинской помощи правомерно удовлетворены. 

При этом, согласно тексту акта реэкспертизы от 31.05.2021, он вынесен по результатам проверки, проведенной с 18.02.2019 по 12.03.2019.

Таким образом, суды двух инстанций сделали вывод о том, что свои обязательства по оплате фактически оказанных ООО «Компания «Этель» услуг ООО «Арсенал МС» не выполнило без наличия на то оснований.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 121 Раздела IX - Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) (далее - Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения действовали до утверждения и введения в действие Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, были установлены п. п. 110, 111, 122 Раздела VIII Порядка оплаты медицинской помощи по ОМС Приказа Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Обязательство страховой медицинской организации оплатить медицинской организации стоимость фактически оказанной медицинской помощи устанавливается также Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 (пп. 8 раздела 1 общие положения, п. 2.1., 2.2., 2.3. 2.6.), а также на 2020 год (пп. 9, п. 2.2., 2.3., 2.5, 2.6), п. 16 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2021 год, п. 17, 18 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год.

Из пункта 2.6. Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2018, 2019 и 2020 год, пункта 16 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым па 2021 год, пункта 17 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год следует, что оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования осуществляется той страховой медицинской организацией, в которой пациент застрахован на дату окончания лечения.

Согласно п. 17 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2021 (аналогично ранее действующим нормам п. 2.7., 2.8. Тарифных соглашений на 2018, 2019 и 2020 годах), п. 18 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год, ТФОМС РК оплачивает напрямую медицинской организации только медицинскую помощь, оказанную на территории республики гражданам, застрахованным в других субъектах, а также в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве.

Указанные условия не изменены при заключении договоров на 2021 и 2022 годы. Согласно их условиям, именно страховые медицинские организации оплачивают медицинской организации стоимость фактически оказанной медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования.

При таких обстоятельствах, суды двух инстанций установили, что как на момент фактического оказания медицинской помощи и выставления реестра счетов в 2019 году, так и на данный момент стоимость оказанной ООО «Компания «Этель» медицинской помощи по спорным страховым случаям подлежит оплате страховой медицинской организацией - ООО «Арсенал МС». 

Спорные медицинские услуги оказаны в рамках действия договора, однако безосновательно удержаны из оплаты средств ООО «Компания «Этель», и не были оплачены после того, как установлена незаконность актов по результатам контроля, в связи с чем удержание незаконно.

Таким образом, суды первой и апелляционной инстанции сделали обоснованный вывод о просрочке исполнения ответчиком своих обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи в рамках договора.

Согласно пункту 7.1. договора № 77-2015, и пункту 16 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 27 от 18.01.2021, за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по договору страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пеню в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В связи с чем суды двух инстанций установили основания для начисления пени, установленной договором за несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи.

Суды первой и второй инстанции отметили, что пункт 6 части 1 статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет понятие целевого назначения страховых средств, указывая на их обезличенный характер, и то, что их целевым назначением является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

При этом, завершение текущего календарного года, в котором оказана медицинская помощь, не является основанием для не исполнения обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в следующем году.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимосвязи, суды двух инстанций правомерно удовлетворили исковые требования.

Вопреки доводам кассатора, всем его возражениям суды двух инстанций дали надлежащую правовую оценку.

Убедительных доводов, основанных на доказательной базе и позволяющих отменить или изменить оспариваемые решение и постановление, кассационные жалобы не содержат, в связи с чем удовлетворению не подлежат. 

В соответствии с положениями ст. 286, ч. 2 ст. 287 АПК РФ, суду кассационной инстанции не предоставлены полномочия пересматривать фактические обстоятельства дела, установленные судами при их рассмотрении, давать иную оценку собранным по делу доказательствам, устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражных судов двух инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм процессуального права при принятии обжалуемых решения и постановления не выявлено, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 06.07.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 13.09.2022 по делу № А83-23004/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в срок, не превышающий двух месяцев.

Председательствующий             У.В. Серокурова  

Судьи    М.М. Нарусов

   ФИО1