АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http//.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А28-15481/2017

г. ФИО1

22 февраля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 21 февраля 2018 года 

В полном объеме решение изготовлено 22 февраля 2018 года  

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Двинских С.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Филимоновой О.Л.,

рассмотрев материалы дела по исковому заявлению 

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 610000, Россия, 

<

...>; почтовый адрес: 610000, Россия, ФИО1ская область, г. ФИО1, а/я 211)

к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 115432, 

<

...>, адрес Кировского филиала: 610020, ФИО1, ул. Московская, д.10), 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: КОГКБУЗ «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: ул. Московская, 163а, ФИО1, ФИО1ская обл., 610048)

о взыскании 502 207 рублей 27 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 09.01.2018,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 01.01.2018,

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований – не явились,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ответчик, страховая компания, СМО) о взыскании штрафа  в сумме 502 207 рублей 27 копеек.

Истец в судебном заседании на требованиях настаивает.

Ответчик требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований, извещено о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явилось, заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии представителя. 

Суд на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным провести судебное заседание в отсутствие третьего лица.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между Фондом и филиалом страховой компании «ФИО1-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012 (далее – договор).

Договор заключен на срок с 01.01.2012 по 31.12.2012 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора).

В соответствии с разделом I договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры  на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно п. 2.11 договора страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.5 приложения № 3 к договору установлен штраф за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи при  осуществлении обязательного медицинского страхования в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Между филиалом страховой компании «ФИО1-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и учреждением здравоохранения, включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования  – Кировским областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения  «Кировская областная клиническая больница № 3» (организация) заключен договор от 11.01.2013 № 89/р на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктами 2.1, 2.2 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, а при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов согласно действующему Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кировской области.

Арбитражным судом установлено, что 31.07.2014 страховая компания провела целевую медико-экономическую экспертизу случая оказания медицинской помощи КОГБУЗ «Кировская ОКБ № 3» (номер полиса ОМС 202260455, номер медицинской карты 2167/1, сроки лечения с 23.05.2014 по 02.06.2014, стоимость лечения 20 410 рублей 16 копеек), о чем составлен акт от 31.07.2014 № 40607. 

В результате проведенной экспертизы ответчик выявил нарушения, допущенные медицинской организацией, а именно: на странице 3 истории болезни исправлен профиль отделения и коек, в анамнезе заболевания отсутствуют сведения о предыдущей госпитализации, в анамнезе жизни отсутствуют сведения о прививочном анамнезе, контактах с инф.больными. Эксперт пришел к выводам, что случай оказания медицинской помощи в связи с выявленными дефектами не подлежит оплате в сумме 3 061 рубль 52  копейки.

Не согласившись с составленным СМО в ходе медико-экономической экспертизы актом, учреждение здравоохранения обратилось в территориальный фонд с претензией от 19.08.2014 № 3050.

По результатам обращения (на основании приказа от 02.09.214 № 582) территориальным фондом проведена повторная экспертиза с составлением акта от 16.09.2014, по итогам которой сделан вывод о необоснованности составления страховой компанией акта от 31.07.2014 № 40607, при этом в акте отражено, что финансовые санкции к медицинской организации на момент рассмотрения претензии не применены.

По результатам повторной МЭЭ фондом вынесено решение от 10.07.2015 № 393, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по 1 случаю.

В соответствии с пунктом 4 решения № 393 Фонд обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 502 207 рублей 27 копеек (10% от суммы денежных средств, перечисленных на ведение дела за июль 2014 года) за счет собственных средств.

О принятом решении ответчику была направлена претензия от 31.07.2015 № 5086/06 с требованием перечислить штраф в сумме 502 207 рублей 27 копеек  в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии, на что страховая медицинская организация дала письменный отказ.

Судом установлено, что открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 115184, Россия, 

<

...>) реорганизовано 22.06.2017 в форме преобразования,  правопреемником является общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1).

Уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке явилось основанием для обращения фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с частью  1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Согласно части 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В приложении N 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Требуя уплатить штраф за нарушение договорных обязательств, территориальный фонд сослался на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.5 данного Перечня предусмотрено взыскание со страховой компании штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Исходя из буквального толкования положений договора, суд приходит к выводу, что привлечение страховой медицинской организации к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления реального факта такого необоснованного снятия средств с медицинской организации, то есть одностороннего удержания страховой компанией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций.

Арбитражным судом установлено, что ответчиком не удерживались у учреждения здравоохранения денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, что подтверждается мотивированным мнением третьего лица (медицинской организации), не опровергнуто истцом. В судебном заседании 10.01.2018  истец подтвердил, что списания денежных средств с медицинской организации по данному акту не было.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что в данном случае неверное составление актов медико-экономической экспертизы само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств с лечебного учреждения, не может служить основанием для применения ответственности, состав правонарушения (его объективная сторона) отсутствуют.

При данных обстоятельствах в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 171, 176, 180 – 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

в удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья                                                                                           С.А. Двинских