Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-20844/2020

17 мая 2021 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 11 мая 2021 г. 

Полный текст решения изготовлен 17 мая 2021 г. 

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Чешковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Веретенниковой З.А., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании штрафа в размере 1284,70 рублей за нарушение договорных обязательств в размере 10% от необоснованно оплаченной медицинской организации суммы; штрафа в размере 315 345,06 руб. за нарушение договорных обязательств в размере 100% от суммы необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций,

при участии представителей:

от истца– ФИО1 по доверенности от 29.12.2020 № 65, 

от ответчика – не явились,

у с т а н о в и л :

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - истец, Фонд, ТФОМС) обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ответчик, общество, ООО «Капитал МС») о взыскании штрафа в размере 1284,70 рублей за нарушение договорных обязательств в размере 10% от необоснованно оплаченной медицинской организации суммы; штрафа в размере315 345,06 руб. за нарушение договорных обязательств в размере 100% от суммы необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций.

Ответчик явку представителей для участия в судебном разбирательстве не обеспечил. О времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, присутствовал при проведении предварительного заседания. Об отложении судебного разбирательства не просил, заявив ходатайство об участии в судебном заседании посредством веб-конференции, подключение к заседанию не обеспечил, о технических проблемах в подключении не сообщил.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме. 

На основании части 3 статьи 156 Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, суд счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС (далее так же - Территориальный фонд) и обществом (по тексту - Страховая медицинская организация, СМО) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 р.№ 019.ФИН (далее - договор), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 11, 12 срок действия договора установлен с 01.01.2019 по 31.12.2019, с продлением действия настоящего договора на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать календарных дней до его окончания, а также при условии участия Страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и предоставлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 4.11 установлена обязанность Территориального фонда осуществлять контроль деятельности Страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд, и проводить проверку деятельности Страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организации, а также между страховой медицинской организации и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Приложением № 3 к договору стороны согласовали виды применяемых к страховой медицинской организации санкций за нарушение договорных обязательств.

В адрес филиала Территориального фонда в г. Нижневартовске от БУ «Лангепасская городская больница» (далее - медицинская организация, МО) поступила  претензия от 11.03.2019 № 01-18/1192 (вх. от 12.03.2019 № НВ-377) на заключение Страховой медицинской организации, принятое по результатам тематической экспертизы качества медицинской помощи (далее так же - ЭКМП) о несогласии с суммой, в оплате которой было отказано страховой медицинской организацией по 92 случаям согласно Акту экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 21.02.2019 № 810089/2018/10/11(56).

По результатам рассмотрения разногласий установлено, что разногласия ответчиком урегулированы по 1 случаю ЭКМП, не урегулированы по 91 случаю ЭКМП, Комиссией ТФОМС принято решение о рассмотрении претензии на открытом совместном с МО и СМО заседании Комиссии, о чем фонд уведомил Страховую медицинскую организацию (исх. от 22.04.2019 № НВ- 636) и Медицинскую организацию (исх. от 22.04.2019 № НВ-637), путем направления последним, указанного решения.

При рассмотрении 91 случая разногласий Комиссией фонда в 22 случаях дефект, примененный СМО признан обоснованным и сохранён, в 3х случаях примененный СМО дефект отменен, в 2х случаях - заменен, по 64 случаям проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

Комиссией ТФОМС по результатам совместного заседания принято решение от 10.07.2020 о частичном удовлетворении претензии лечебного учреждения, согласно которому санкции налагаются на БУ «Лангепасская городская больница» по случаям № 1-22 Таблицы 1, № 1-2 Таблицы 3 на сумму 77 322,84 руб., в том числе неоплата на сумму 62 282,82руб., штраф на сумму - 15 040,02 руб.

Подлежит восстановлению БУ «Лангепасская городская больница» филиалом ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре необоснованно удержанная сумма в размере 12 016,63 руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств филиала ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре на счет ТФОМС Югры финансовые санкции за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС в размере 00,00 руб. 

Согласно решению, принятому на открытом совместном заседании, Филиалом ТФОМС Югры организована повторная ЭКМП по 64 случаям из них экспертиза качества медицинской помощи по 33 случаям, по профилю «педиатрия».

Результаты экспертизы закреплены в акте повторной ЭКМП № 11/810089/81007-34/1 от 20.07.2020, данный акт в срок, в соответствии с пунктом 44 Порядка направлен СМО (исх. от 22.07.2020 № НВ-228/К-Б) и МО (исх. от 22.07.2020 № НВ-227/К-Б). Выводы акта, в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформлены решением территориального фонда, которым определено: претензию БУ «Лангепасская городская больница» удовлетворить частично. Санкции СМО налагаются на БУ «Лангепасская городская больница» по случаям №№1-30 Таблицы 1 на сумму неоплаты - 23 755,98руб., штраф 0,00 руб. Подлежит восстановлению медицинской организации филиалом ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре, отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма по случаям №№ 1-3 Таблицы 2 в размере 4 622,82 руб. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере 0 руб. Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере 0 руб.

Данное решение направлено в СМО (исх. от 03.08.2020 № НВ-868) и МО (исх. от 03.08.2020 № НВ-867).

Экспертиза качества медицинской помощи по 31 случаю по профилю оказания медицинской помощи «терапия», из 64-х несогласованных, закреплена в Акте повторной ЭКМП № 11/810089/81007-34/2 от 02.10.2020 (направлен ответчику исх. от 05.10.2020 № НВ-1202 и в медицинскую организацию исх. от 05.10.2020 № НВ-399/К-Б). С выводами акта Ответчик не согласился, о чем направил протокол разногласий № 11/810089/81007 от 13.10.2020 (вх. от 14.10.2020 № 5629).

Согласно акту повторной ЭКМП № 11/810089/81007-34/2 от 02.10.2020, с учетом рассмотрения, письменно выраженной позиции страховой медицинской организации, Комиссией, принято решение № НВ-810089/81007-34/3 от 26.10.2020 (направлено ответчику исх. от 26.10.2020 № НВ-1388 и Медицинской организации исх. от 26.10.2020 № НВ-1387): претензию БУ «Лангепасская городская больница» удовлетворить частично. Санкции СМО налагаются на БУ «Лангепасская городская больница» по случаям №№1-10 Таблицы 1 и по случаям № 1-21 Таблицы 2 на сумму неоплаты - 289 693,63 руб. : в том числе неоплата 259 613,59 руб., штраф 30 080,04 руб. Подлежит восстановлению медицинской организации филиалом ООО «Капитал МС» в ХМАО-Югре, отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма по случаям №№ 2-21 Таблицы 2 в размере 315 345,06 руб. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере 316 629,76 руб. Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере 12 846,95 руб. БУ «Лангепасская городская больница» возвратило сумму 12 846,95 руб. в доход бюджета ТФОМС, направив в подтверждение копию платежного поручения от 24.11.2020 № 7329 (вх. от 02.12.2020 № НВ-1290).

По результатам контрольных мероприятий истцом в адрес ответчика была направлена претензия от 26.10.2020 № НВ-1390 об оплате данных денежных средств. Претензия получена ответчиком 28.10.2020 (исх. от 26.10.2020 № НВ-1390).

Учитывая, что требования претензии не исполнены, а также решения комиссии филиала Территориального фонда от № НВ-810089/81007-34/2 от 03.08.2020, № НВ-810089/81007-34/3 от 26.10.2020 ответчиком не исполнено, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьёй 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу статьи 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Согласно статье 38 названного Закона в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части ). Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36). Действовавший ранее аналогичный порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, утратил силу.

Таким образом, Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, применяется только с 29.06.2019.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (действовавшим на момент рассмотрения претензии БУ «Лангепасская городская больница» и принятии решения и утратившим силу в связи с изданием приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 73 Порядка № 230 в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Таким образом, доводы ответчика о том, что истец не может обращаться в суд с данным требованием и не имеет полномочий на проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) судом отклоняются.

Общество в полной мере использовало своё право возражать относительно проведенной Фондом экспертизы, в результате чего проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи с оценкой всех медицинских документов, оформленных по результатам оказания медицинской помощи.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Как было указано выше, во исполнение положений Закона № 326-ФЗ между Обществом и Территориальным фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По результатам проведения реэспертизы Территориальным фондом было установлено, что с медицинской организации, страховой медицинской организацией, необоснованно сняты денежные средства за оказанную, в рамках обязательного медицинского страхования, медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения 3 к договору, невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля установлен штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Такая сумма составила 12 846,95 руб., соответственно размер штрафа составил 1 284,70 руб.

Согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения 3 к договору, при необоснованном снятии с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования применяется штраф в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Размер необоснованно примененных СМО к МО штрафных санкций составил согласно решению Фонда 315 345,06 руб., соответственно штраф по пункту 11.5 Приложения № 3 к договору составляет 315 345,06 руб.

Фондом доказано нарушение со стороны страховой медицинской организации договорных обязательств, вопреки доводам ответчика ни Законом № 326-ФЗ, ни Порядком, ни договором не предусмотрено оснований неисполнения вынесенного Фондом решения в отношении СМО по результатам проведения контрольных мероприятий.

Все разногласия с ответчиком были рассмотрены Фондом при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Суд не является специалистом в данной области, заявляя о своем несогласии с выводами экспертов, ответчик не заявил ходатайства о назначении судом медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи МО.

Выводы Фонда не опровергаются материалами дела, при этом несогласие с требованиями не свидетельствует об обратном.

Дефекты акта реэкспертизы, на которые указал ответчик в отзыве, не свидетельствуют об отсутствии фактов нарушения им договорных обязательств, за которые предусмотрены финансовые санкции.

При изложенных обстоятельствах, заявление Фонда подлежит удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. 

Исходя из размера удовлетворенных исковых требований в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 9 333,00 относятся на ответчика и подлежат взысканию с него в бюджет.

Руководствуясь статьями 15, 67, 68, 71, 167-170, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры сумму штрафа по договору от 01.01.2019 № 019.ФИН «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» в размере 316 629,76 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в федеральный бюджет государственную пошлины в размере 9 333,00 руб.

Решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья      О.Г. Чешкова