Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-3634/2017

01 августа 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 26 июля 2017 года.Полный текст  постановления изготовлен 01 августа 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Гричановской Е.В.,

судей  Дроздовой В.Г., Тихоненко А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии  в заседании:

от федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: ФИО2, представителя по доверенности  от 15.10.2014;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»: ФИО3, представителя по доверенности                             от 01.08.2016 № 1307;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»

на решение от  17 мая 2017 г.

по делу № А73-2382/2017

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Лазаревой И.В., 

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680009, 

<

...>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ- РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680021, 

<

...>) 

о взыскании 51 361, 73 руб. 

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (680000, 

<

...>),

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск) (ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД») о взыскании убытков возникших вследствие неправомерного удержания финансирования и применения штрафных санкций в размере 33 211, 33 руб. (с учетом уточнения иска в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования                               (ХК ФОМС).

Решением суда от 17 мая 2017 г. иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просит принятый судебный акт отменить, в  иске отказать.

В обоснование жалобы ссылается на то, что состав нарушения, предусмотренного пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи является формальным, наличие последствия в виде «перерасхода средств обязательного медицинского страхования» не предусмотрено и не является обязательным условием для применения указанного пункта нарушений. 

Отзыв на жалобу не поступил.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель ответчика настаивал на доводах апелляционной жалобы, просил отменить оспариваемый судебный акт.

Представитель истца по доводам жалобы возражал. Просит решение суда от 17.05.2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования надлежащим образом уведомленный о времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, а также размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», представитель в судебное заседание не явился.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Хабаровск) (организация) и ООО «СК «ДАЛЬ- РОСМЕД» (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 104 от 01.01.2013.

Согласно условиям заключенного договора, организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1). 

В силу пункта 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, передавать акты медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

По результатам проведенной СМО целевой медико-экономической экспертизы, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск) предъявлен акт медико-экономической экспертизы целевой № 1037/1 от 25.05.2016 по оказанию медицинской помощи пациенту ФИО4, с указанием несоответствия периода оказания медицинской помощи, указанного в медицинской документации пациента, данным реестра счетов, поданных на оплату, поскольку реестр счетов на оплату лечения за счет средств ОМС оформлен с датой выписки 31.03.2016, а фактически пациента выписали 01.04.2016. 

ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» указано, что выявленный дефект соответствует нарушению, предусмотренному пунктом 4.6 Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 

ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск) не согласилось с актом и подписало его с протоколом разногласий, который СМО отказалось подписывать, о чем указало в письме № 31 от 12.07.2016. 

ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск) направило в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования претензию по факту взаиморасчета с ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО4 

ХК ФОМС проведена реэкспертиза и составлен акт № 433 от 31.08.2016, в соответствии с которым специалисты ХКФОМС подтвердили наличие нарушения со стороны ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск).

Полагая, что ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» необоснованно удержало финансирование стоимости за один случай оказания медицинской помощи в размере 33 211, 33 руб. истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции решение принял в пользу медицинской организации.

Шестой арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в связи со следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулирует Федеральный закон                       от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 39 названного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судом, по результатам медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) ответчиком был сформирован Акт МЭЭ № 1037/1 от 25.05.2010, в котором сделан вывод о несоответствии данных первичной документации пациента ФИО4 (на титульном листе указана дата выписки 01.04.2016) данным реестра счетов (31.03.2016). 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230). 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приведен в приложении № 8 к названному Порядку. 

Таким образом, страховая медицинская организация может уменьшить последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму, не подлежащую оплате, или потребовать от медицинской организации ее возврата.

Установлено, что в данном случае страховая медицинская организация уменьшила последующие платежи.

В раздел 4 включен перечень нарушений, связанных с дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др.; несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета) (пункт 4.6). 

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год (приложение № 28 раздел 4). 

Из материалов дела следует, что пациент ФИО4 29.03.2016 был госпитализирован в плановом порядке в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России         (г. Хабаровск) для проведения диагностики.

Из пояснений истца в судебном заседании арбитражным судом установлено, что пациент изначально планировался на выписку из стационара 31.03.2016, реестр счетов ОМС на него был оформлен (закрыт) по эту дату, но учитывая состояние больного и иные весомые для пациента обстоятельства, лечащий врач принял решение о продлении лечения и переносе фактической выписки пациента на 01.04.2016. Лечение пациента с 29.03.2016 по 31.03.2016 осуществлялось за счет средств ОМС, за указанный период был сформирован реестр счетов и предъявлен в СМО. Лечение с 31.03.2016 по 01.04.2016 было осуществлено за счет собственных средств ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Хабаровск), что подтверждается представленными истцом доказательствами - приказом № 101 от 10.05.2016, бухгалтерскими справками.

Ответчиком не оспаривается, что счета в СМО для оплаты за период 31.03.2016 по 01.04.2016 по случаю лечения ФИО4 не формировались и не отправлялись истцом. 

Следовательно, лечение больного за счет средств ОМС фактически соответствует поданному к оплате реестру счетов, в котором указан аналогичный срок, необоснованного перерасхода средств ОМС не допущено.

Федеральный ФОМС в письме от 24.06.2018 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» дал разъяснения в части применения пункта 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010, и указал, что пункт 4.6 перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. 

В данном случае факт оказания медицинской помощи, включенной в реестр счетов на оплату за счет средств ОМС за период с 29.03.2016 по 31.03.2016 подтвержден ответчиком, и спора по данному факту между сторонами не имеется. 

Поскольку лечение больного за счет средств ОМС за период с 29.03.2016 по 31.03.2016 соответствует поданному к оплате реестру счетов, а период лечения с 31.03.2016 по 01.04.2016 осуществлялся за счет собственных средств истца, оснований для применения штрафных санкций в виде уменьшения финансирования стоимости за одни случай оказания медицинской помощи в размере 33 211,33 руб. по основанию – «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» у ООО «СК «ДАЛЬ- РОСМЕД» не имелось.

В силу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может потребовать полного возмещения ему убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Указанная сумма необоснованных удержаний для истца является убытками, в связи с чем, подлежит взысканию с ответчика в счет восстановления нарушенного права истца на получение оплаты за случай оказания медицинской помощи за счет средств ОМС. 

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» обязано возместить истцу убытки.

С учетом вышеизложенного, решение суда является законным и обоснованным, обстоятельства дела выяснены судом полно, всесторонне и объективно, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 17 мая 2017 г. по делу № А73-2382/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Гричановская

Судьи

В.Г. Дроздова

А.А. Тихоненко