4892/2023-536264(2) 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6 http://www.spb.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-80760/2023

27 декабря 2023 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена 05 декабря 2023 года.  Полный текст решения изготовлен 27 декабря 2023 года.  

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:  судьи Селезнева О.А.,  

при ведении протокола судебного заседания - секретарем ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:  

Заявитель/истец - ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ  ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ИНН 

<

***>)  

К заинтересованному лицу/ответчик – ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  «ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»  

Об оспаривании заключения от 10.05.2023 № НИИОнколог/715136-2023_04_27 (в части)  

при участии от заявителя – ФИО2 (дов-ть от 16.01.2023) от заинтересованного лица – ФИО3 (дов-ть от 16.05.2023) 

установил:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ  "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ  ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ (далее – Учреждение, ГБУ, Центр, Заявитель) с соблюдением  установленного срока обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и  Ленинградской области к заинтересованному лицу - ГОСУДАРСТВЕННОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ «ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА» (далее - Фонд, ТФОМС СПб, ответчик) с  заявлением (с учетом принятых уточнений) об оспаривании заключения от 10.05.2023 №  НИИОнколог/715136-2023_04_27 в части отказа в оплате случаев оказания медицинской  помощи на общую сумму 357 782,31 руб.  

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования, Фонд против  удовлетворения требований возражал.  

Материалы дела исследованы по ст. 65, 70, 71 АПК РФ.  

Как следует из материалов дела, Заявителем, страховыми медицинскими  организациями и Фондом был заключен Договор от 09.01.2023 № 780243/2023 (далее -  

Договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательственному  медицинскому страхованию.  

Учреждением предъявлены Фонду к оплате счета/реестры счетов ПП 715136 по  случаям оказания медицинской помощи за период с 04.07.2022 по 31.03.2023.  

ТФОМС СПб на основании представленного счета была проведена медико-экономическая экспертиза.  

На основании проведенной экспертизы ТФОМС СПб было выдано заключение от  10.05.2023 № НИИОнколог/715136-2023_04_27, согласно которому заявителю было  отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи в общей сумме  2 052 859,95 руб., из которых в оплате 198 355,56 руб. отказано по коду нарушения 1.4.4  (некорректное заполнение полей реестра счетов) с примечанием: «Согласно решению суда  по рассмотрению кассационной жалобы ТФОМС СПб по делу № А22-1216/2022»; в оплате  159 426,75 руб. отказано по коду нарушения 1.5 (введение в реестр счетов недостоверных  данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации).  

Не согласившись с Заключением в части отказа в оплате случаев оказания  медицинской помощи на сумму 357 782,31 руб., Учреждение обратилось в суд настоящим  заявлением.  

Не согласившись с Заключением, Больница обратилась в суд настоящим  заявлением.  

Исследовав имеющиеся в деле доказательства в совокупности, суд приходит к  следующему.  

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются  отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид  обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых  государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на  обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского  страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского  страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах  базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную  медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с  установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим  Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).  

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды  обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере  обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с  Законом № 326-ФЗ.  

Согласно статье 40 этого Закона № 286-ФЗ мероприятия по проверке соответствия  предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.  

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической  экспертизой (далее - МЭЭ) понимается установление соответствия фактических сроков  

оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в  первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской  организации.  

В соответствии с требованием закона оплата медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской  организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам в  рамках территориальной программы ОМС.  

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021  года № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее -  Порядок).  

В соответствии с п. 17 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы  оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской  помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и  учетно-отчетной документации медицинской организации.  

Согласно ч. 10 ст. 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры,  предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями Договора, в соответствии с  порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установленным Правилами ОМС.  

Частью 1 статьи 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате  по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,  экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств,  предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими  организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию,  Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской  помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой  программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо  уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  медицинской помощи) установлен разделом I приложения к Порядку проведения  контроля (далее – Перечень).  

В качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской  помощи предусмотрен самостоятельный код нарушения по п. 1.4.4 Перечня  («Некорректное заполнение полей реестра счетов»).  

Согласно Приложению № 5 к Правилам ОМС значение коэффициента для  определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на  оказание медицинской помощи для п. 1.4.4 Перечня равно 1,0, что предусматривает 100%  неоплаты тарифа, предъявленного Медицинской организацией к оплате.  

Заявителем была оказана специализированная медицинская помощь в плановом  порядке в 2019-2020 годах в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным  за пределами территории Санкт-Петербурга – в республике Калмыкия. Счета и реестры  счетов на общую сумму 198 355,56 руб. были выставлены медицинской организацией в  электронном виде посредством информационной системы и оплачены ТФОМС Санкт-Петербурга.  

В свою очередь ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об  ОМС предъявил счета (реестры счетов) для возмещения средств за указанную  медицинскую помощь в территориальный фонд по месту страхования – Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ТФОМС  Республики Калмыкия).  

Однако ТФОМС Республики Калмыкия отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в  возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам, в связи с чем ТФОМС  Санкт-Петербурга обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ТФОМС  Республики Калмыкия о возмещении указанных денежных средств.  

Постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2022  по делу № А22-1216/2022 в удовлетворении исковых требований было отказано.  Арбитражный суд Северо-Кавказского округа постановлением от 10.04.2023 оставил  постановление апелляционного суда без изменения. Верховный Суд РФ отказал в  передаче кассационной жалобы ТФОМС Санкт-Петербурга в Судебную коллегию по  экономическим спорам Верховного Суда РФ (Определение ВС РФ  от 17.07.2023 № 308-ЭС23-11336).  

Основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований явилось  отсутствие у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации,  к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи.  Специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывалась  медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь на территории  Санкт-Петербурга, в том числе и Заявителем, по направлениям, выданным этими же  медицинскими организациями, однако пациенты не выбирали данные учреждения в  качестве медицинских организаций в соответствии с приказом Минздрава России от  21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской  организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за  пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин,  при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий  бесплатного оказания медицинской помощи».  

В связи с вышеизложенным Фондом по результатам повторного МЭК были  отклонены счета за специализированную медицинскую помощь в плановой форме,  оказанную Заявителем застрахованным в республике Калмыкия гражданам с  нарушениями.  

В соответствии с п. 12 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (далее – ФФОМС) ведет единый регистр застрахованных лиц в  соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.  

Согласно письму ФФОМС от 21.07.2023 № 00-10-92-4-06/11483, в ФЕРЗЛ  отсутствует информация о пациентах в качестве застрахованных лиц по ОМС.  Осуществление оплаты медицинской помощи по ОМС, оказанной лицам, не  являющимися застрахованными по ОМС, действующим законодательством не  предусмотрено.  

Выявленные нарушения и их обоснованное отражение в заключении о результатах  медико-экономической экспертизы подтверждаются материалами дела.  

С учетом изложенного, а также поскольку имеются факты некорректного  заполнения полей реестра счетов, введения в реестр счетов недостоверных данных  застрахованных лиц, заявленные требования удовлетворению не подлежат.  

Судебные расходы по уплате госпошлины распределены по ст. 110 АПК РФ.  

Руководствуясь статями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской  области  

решил:

1. в удовлетворении заявления – отказать. 

2. Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный  

суд в течение месяца со дня принятия. 

Судья Селезнева О.А.