ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-76359/20

г. Москва

05 июля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июня 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 05 июля  2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ГЦ ФИО4" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 16.11.2020 по делу №А40-76359/20 

по иску  ООО "ГЦ ФИО4" 

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"

третье лицо: ТФОМС Ростовской области 

о взыскании задолженности

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 15.01.2021 б/н,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.01.2021 №Д-181/2021,

от третьего лица: не явился, извещен,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «ГЦ ФИО4» (истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №РД-61/610226 от 01.01.2019 в размере 13 659 240 руб. 00 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 16.11.2020 в удовлетворении иска  отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец подал апелляционную жалобу, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы. 

Представитель ответчика возражал против апелляционной жалобы истца.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, дело рассматривалось в его отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ. 

Рассмотрев дело в порядке ст. ст. 266, 269, 271 АПК РФ, изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам. 

В обоснование исковых требований истец указывает, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «ГЦ ФИО4» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №РД-61/610226 от 01.01.2019.

В декабре 2019 г. истцом оказано медицинских услуг на общую сумму 22 575 398 руб. 72 коп.

В нарушение условий договора ответчик оплату услуг в полном объеме не произвел, задолженность составила  13 659 240 руб. 00 коп.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд. 

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции установил, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска.

Как верно установил суд первой инстанции, согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи, по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

На основании п. 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в п.4.3.1.2. порядка установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. 

В данном перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно: в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде. 

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (п.5.2. Приказа №79) определяет аналогичную схему взаимодействия; медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как Территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаст эту информацию в медицинскую организацию.

 Пункт 5.14. договора обязывает медицинскую организацию предоставлять до 5 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажные носители сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (Приложение №2 к договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи. 

Пункт 5.8. договора обязывает истца вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом.

Порядок формирования и передачи в страховую медицинскую организацию реестров индивидуальных счетов за оказанные услуги определен тарифным соглашением (Приложение «Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС»). 

В соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учет медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС, медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной помощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первично форматнологического контроля, по окончании которого ТФОМС Ростовской области формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. 

Сформированные ТФОМС Ростовской области архивы пакетов файлов по СМО предоставляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе. 

Страховая медицинская организация сверяет контрольные суммы файлов, предоставленных медицинской организацией, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению предоставленную информацию. 

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (далее по тексту - Порядок №29н) в п. 3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу. 

Далее, в п.10 Порядка №29н установлено, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и пр. 

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд, что и установлено в п. 32 Порядка № 29н.

 На основании п.33 Порядка № 29н ТФОМС в течение двух рабочих дней осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, после чего на основании п. 35 медицинская организация представляет сведения в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Таким образом, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС. Истцом указанный порядок был нарушен.

Тарифным соглашением на 2019 год от 27.12.2018 в п.3.9. установлено, что предоставление (передача) реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, 7 их обработка и принятие к оплате осуществляются преимущественно в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных, общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79.

 Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области, утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с министерством здравоохранения Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, представленными в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. На основании п. 2.1. ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифное соглашение в пятидневный срок после его принятия направляется в Федеральный фонд ОМС для дачи заключения о его соответствии базовой программе ОМС.

Кроме того, в п. 1.3. Регламента одной из целей Регламента указано соответствие процесса информационного взаимодействия участников информационного взаимодействия на территории Ростовской области требованиям Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79. 

В соответствии с разделом 8 Регламента медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной медпомощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первичного форматно-логического контроля, по окончании которого ТФОМС РО формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Сформированные ТФОМС РО архивы пакетов файлов по СМО представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе. СМО сверяет контрольные суммы файлов, представленных МО, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию. 

Приложением 11 к Регламенту утверждена Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МО РО. Согласно п.4.4 Инструкции МО ежемесячно в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом должны представить СМО все сводные счета, а также все индивидуальные счета в электронном виде, на основании которых был сформирован счет, для проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП с целью последующей оплаты. 

Пунктом 4.8 Инструкции определено, что все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат.

Истцом реестр счетов представлен только на бумажном носителе, что противоречит п. 38 раздела 5 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011г. №29н., нарушает требования организационно-технический регламента (ОТР-ИВ7.67) «Передача-приемка сводного отчета об оказанной медицинской помощи для форматнологического контроля, сверки и идентификации по единому регистру застрахованных, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации», согласно которому объекты информационного обмена представляются в виде записей файлов определенного формата и Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования.

Истцом не представлено доказательств того, что реестры счетов не могли быть представлены в порядке информационного обмена через автоматизированную систему в электронном виде. 

При этом ответчик указывает, что провести медико-экономический контроль в ручном режиме по бумажным реестрам счетов не представляется возможным, поскольку контроль включает проверку принадлежности застрахованного лица, проведение которой невозможно без участия ТФОМС РО. Ответчик в соответствии требованиями действующего законодательства не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

Кроме того, суд установил, что истец не указало правовые основания для удовлетворения заявленных требований в части оплаты услуг по заместительной почечной терапии за декабрь 2019 года, превышающих установленные ему объемы.

При этом ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договором, заключенным между сторонами по делу, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

 Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

 Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, зарегистрирован в Минюсте России 18.06.2019 № 54950) предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты. 

Истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи для медицинской организации и объемах финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь, в объеме, не предусмотренном договором

Истец не представил ответчику сведений об изменении объемов медицинской помощи по решениям Комиссии в установленный срок, а также не заключил с ответчиком дополнительное соглашение к договору об изменении объемов медицинской помощи на основании решений Комиссии.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы. суд апелляционной инстанции отмечает, что страховая медицинская организация в соответствии требованиями Тарифного соглашения не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов, учитывая, что факт оказания услуг на спорные суммы истцом не доказан, в материалы дела не представлена первичная медицинская документация (заявления на лечение и/или направление, медицинские карты пациентов, выписные эпикризы пациентов, карты динамического наблюдения диализного больного, отчетами истца по процедуре диализа).

Требования истца являются необоснованными, поскольку именно истцом нарушены требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования.

Счета не могли быть оплачены, в связи с предоставлением истцом счетов и реестров счетов в порядке, не соответствующем законодательству, причиной не предоставления счетов на электронном носителе, является превышение истцом плановых объемов оказания медицинской помощи.

При этом истцом не предоставлены в материалы дела доказательства, подтверждающие причины превышения объемов выделенной медицинской помощи, например повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Процедура гемодиализа, в указанных случаях проводилась в плановой форме оказания медицинской помощи, подтверждением чего является выписка из программного продукта Ростовской области «1С: МЭК и экспертизы» с 01.01.2019 по 09.06.2021, из которой усматривается, что медицинскими организациями на территории переданы на оплату счета по гемодиализу исключительно с указанием плановой (а не неотложной, и не экстренной) формы оказания медицинской помощи.

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

Согласно ст. 4 Закона об ОМС принципом осуществления обязательного медицинского страхования является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС. Это выражается в том, что территориальная программа ОМС конкретного региона определяет такое количество объёмов медицинской помощи, на которое предусматриваются денежные средства.

В рассматриваемом случае счета и реестры счетов истцом не формировались и не направлялись в программу, подтверждения обратного истцом не представлено (копии реестра на оплату медицинской помощи с данными из программы «1С: МЭК и экспертизы» за спорный период не представлены).

Судом первой инстанции дана надлежащая оценка представленным в материалы дела доказательствам.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной  и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь ст. ст. 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 16.11.2020 по делу №А40-76359/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья Б.П. Гармаев

Судьи В.Я. Гончаров

Т.Ю. Левина