ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-3683/2018

17 декабря 2018 года

г. Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть постановления объявлена   17 декабря 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  17 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Дмитриевой И.А.

судей  Згурской М.Л., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания:  Климцовой Н.А.

при участии:  

от истца: не явился (извещен)

от ответчика: не явился (извещен)

от 3-х лиц: 1) Томилова Д.С. по доверенности от 04.10.2018

2) не явился (извещен)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-29038/2018) ТФ ОМС Мурманской области на  решение Арбитражного суда  Мурманской области от 10.09.2018 по делу № А42-3683/2018 (судья Карачева А.Е.), принятое 

по иску  ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России

к  ООО "Альфастрахование-ОМС" в лице Мурманского филиала

3-и лица:  1) ТФ ОМС Мурманской области

2) Комиссия по разработке территориальной программы ОМС

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159) (далее – истец, Учреждение, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429) в лице Мурманского филиала (далее – ответчик, Общество, ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.01.2014 согласно счету на оплату медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018 № 259/2-170301802 от 28.02.2018 в размере 1 039 644 руб. 92 коп., и пени  за период с 01.04.2018 по 29.08.2018 в размере 37 938 руб. 38 коп., всего 1 077 583 руб. 30 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС, Фонд), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

Решением суда от 10.09.2018 уточненные исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с указанным решением суда, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области обжаловал его в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Остальные лица, участвующие в деле, уведомлены о времени и месте рассмотрения жалобы надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в силу статьи 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения апелляционной жалобы по существу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2018 по 28.02.2018 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета за стационар.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 1 039 644 руб. 92 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018.

Направленная в адрес ответчика претензия от 20.03.2018 № 16-04/276 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, признал иск обоснованным как по праву, так и по размеру и удовлетворил уточненные исковые требования в полном объеме.

Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции установил факт оказания в феврале 2018 года медицинских услуг застрахованным Обществом гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что Учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне Общества обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Как правильно, указал суд, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. 

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

В соответствии со статьей 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой. 

Статьей 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу пункта 7.1 Договора за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора).

Исходя из этого сумма пени, рассчитанная истцом за общий период с 01.04.2018 по 29.08.2018 и взысканная с ответчика судом первой инстанции, составила 37 938 руб. 38 коп.

Расчет неустойки проверен апелляционным судом и признан правильным.

С учетом изложенного, оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции правомерно признал исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, выводы суда не опровергают, не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права, а основаны на их неправильном толковании. 

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области от 10.09.2018 по делу №  А42-3683/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.А. Дмитриева

 

Судьи

 

М.Л. Згурская

 

Н.О. Третьякова