АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1688/2023

22 мая 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 16 мая 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 22 мая 2023 года.

 

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.И. Гребенщикова

 

при участии:

от истца: ФИО1, представитель, доверенность от 01.03.2023

от ответчика: И.А. Потреба, представитель, доверенность от 01.04.2023, ФИО2, представитель, доверенность от 01.04.2023 №Д-377/2023

 

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Магаданской области судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Мой доктор»

на решение от 08.11.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.01.2023

по делу № А37-649/2022 Арбитражного суда Магаданской области

по иску общества с ограниченной ответственностью «Мой доктор»                         

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                         

о взыскании 300 717 руб. 98 коп.

по встречному иску акционерного общества «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» 

к обществу с ограниченной ответственностью «Мой доктор» 

о взыскании 1 039 807 руб. 83 коп. 

третьи лица: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области, акционерное общество «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» в лице филиала акционерного общества «Государственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах» в г. Магадане Магаданской области

 

Общество с ограниченной ответственностью «Мой доктор» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 685000, 

<

...>; далее - ООО «Мой доктор», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Магаданской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Магаданского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», страхования компания) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 №12 в размере 300 717 руб. 98 коп. за период июль - октябрь 2021 года.

К участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее – Фонд, ТФОМС Магаданской области), акционерное общество «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» в лице филиала акционерного общества «Государственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах» в г. Магадане Магаданской области (далее - АО «Сахамедстрах»).

 

Определением суда от 20.05.2022 для рассмотрения с первоначальным иском в порядке статьи 132 АПК РФ принят встречный иск АО «СК «СОГАЗ-Мед» о взыскании с ООО «Мой доктор» неосновательного обогащения в размере 739 089 руб. 85 коп.  (с учетом уточнения заявленного требования, принятого судом первой инстанции к рассмотрению в порядке статьи 49 АПК РФ).

 

Решением Арбитражного суда Магаданской области от 08.11.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.01.2023, в удовлетворении первоначальных исковых требований отказано, встречный иск удовлетворен в полном объеме.

 

ООО «Мой доктор», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, дело направить на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

 

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о том, что страховая компания в ходе рассмотрения настоящего спора не оспаривало факт наличия долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 №12 в размере 300 717 руб. 98 коп. Настаивает на позиции об отсутствии на стороне медицинской организации неосновательного обогащения, поскольку денежные средства в размере 739 089 руб. 85 коп. являются исполнением вступивших в законную силу решений Арбитражного суда Магаданской области по делам №А37-589/2021 и №А37-2026/2021.

 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с позицией её заявителя, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.

 

В судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Магаданской области, представители ООО «Мой доктор» и страховой компании поддержали доводы кассационной жалобы и отзыва на неё.

 

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

 

Судами по материалам дела установлено, что 18.01.2021 между ТФОМС Магаданской области, АО «СМК «Сахамедстрах», АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Мой доктор» (медицинская организация) заключен договор №12 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

По условиям указанного договора медицинская организация обязалась:

- оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе). Страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1 договора);

- оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе). Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год приведены в приложениях №1, №2 к договору (пункт 2 договора).

Согласно пункту 7.1 договора №12 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Договор от 18.01.2021 №12 вступает в силу со дня его подписания сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по нему.

В рамках указанного договора ООО «Мой доктор» в период с июля по октябрь 2021 года оказало застрахованным в страховой медицинской организации лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 372 806 руб. 18 коп. (согласно заключениям по результатам медико-экономического контроля).

Оказанная ООО «Мой доктор» медицинская помощь принята ТФОМС Магаданской области на общую сумму 2 372 806 руб. 18 коп. и частично оплачена страховой медицинской организацией в размере 2 072 088 руб. 20 коп. Неоплаченными за спорный период остались 300 717 руб. 98 коп.

Поскольку в срок, указанный в пункте 7.1 договора (не позднее 25 числа), оплата за оказанную медицинскую помощь в размере 300 717 руб. 98 коп. не поступила, ООО «Мой доктор» вручило страховой компании претензию от 10.02.2022  №10/02 с требованием в течение 10 дней с момента ее получения оплатить образовавшуюся задолженность.

На указанную претензию страхования компания направила ответ от 01.03.2022, в котором сообщила, что в октябре 2021 года произведено удержание из объемов средств, предусмотренных за период оказания медицинской помощи за сентябрь 2021 года в размере 300 717 руб. 98 коп. Удержание произведено ввиду того, что истец в добровольном порядке отказался вернуть сумму, превышающую распределительные объемы, в размере 1 039 807 руб. 83 коп., выявленную в ходе внеплановой проверки ТФОМС Магаданской области в 2020 году.

Неисполнение страховой компанией претензионного требования явилось основанием для обращения ООО «Мой доктор» в арбитражный суд с первоначальным исковым заявлением.

В свою очередь, страховая компания предъявила встречное исковое требование о взыскании неосновательного обогащения в размере 739 089 руб. 85 коп., составляющего сумму выплаченной страховой компанией медицинской помощи за 2019 год, оказанной сверх установленных объемов такой помощи за удержанием 300 717 руб. 98 коп.

В обоснование встречного иска страховой компанией указано на  исполнение между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Мой доктор» (медицинская организация) договора от 01.01.2019 №ДГ-490/19/Р-49 на оказание и выплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Фондом в феврале 2020 года проведена внеплановая проверка обоснованности представления заявки на предоставление дополнительных целевых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года с соблюдением законодательства об ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, январь 2020 года.

В результате проверки выявлено превышение ООО «Мой доктор» распределенных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2019 год, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области.

По результатам проверки составлен акт от 14.02.2020 №1/НСЗ, в соответствии с которым  оплата целевых средств сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, составила                24 153 094 руб. 55 коп., которая подлежит удержанию из финансирования медицинских организаций согласно данным, указанным в акте. В отношении ООО «Мой доктор» сумма удержания на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи – «посещение» определена в размере 1 039 311 руб. 74 коп.

По поручению ТФОМС Магаданской области страховой компанией в мае 2020 года проведен повторный медико-экономический контроль (МЭК), по результатам которого составлены акты от 01.06.2020 №808 на сумму 129 931 руб. 94 коп.;  от 01.06.2020 №813 на сумму 285 723 руб. 80 коп.;  от 01.06.2020 №814 на сумму 244 763 руб. 89 коп.; от 01.06.2020 № 815 на сумму 378 85 руб. 52 коп.;  от 29.06.2020 №948 на сумму 534 руб. 68 коп.

Проведенным МЭК установлено нарушение ООО «Мой доктор» условий договора от 01.01.2019, а именно, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема в размере 1 039 807 руб. 83 коп. (код дефекта «5.3.2.», установленный перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением №8 к Порядку контроля №36).

Направленные в адрес ООО «Мой доктор» акты МЭК в страховую медицинскую организацию не возвращены, равно как и не обжалованы медицинской организацией в ТФОМС Магаданской области.

Впоследствии 29.10.2020 страховая компания  вручила ООО «Мой доктор» письмо от 27.10.2020 №И-1365/Р-49/20 с требованием возместить задолженность в размере 1 039 807 руб. 83 коп., а также предоставить подписанные экземпляры актов МЭК, направленные в адрес медицинской организации повторно.

В связи с отказом первоначального истца от возврата указанной суммы, страховая компания произвела удержание 300 717 руб. 98 коп. из объема средств по оказанным в последующих периодах услугам и обратилась в арбитражный с встречным исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении первоначального иска и удовлетворяя встречные требования, суды правомерно исходили из следующего.

 

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормой части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно норме статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2).

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Как указано в Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

 

В рассматриваемом случае судами установлено, что ООО «Мой доктор» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Магаданской области, и в силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ является участником системы ОМС; медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

 

Из акта внеплановой проверки Фонда от 14.02.2020 №1/НСЗ следует, что объем медицинской помощи в 2019 году ООО «Мой доктор» по показателю «амбулаторная помощь (посещения)» был превышен медицинской организацией и составил 5 018,82 единиц (отклонение составило: 5 018,82 - 4 336,00 = 682,82). Акты МЭК не обжалованы истцом по первоначальному иску в установленном законом порядке.

 

Факт перечисления страховой компанией в медицинскую организацию суммы целевых средств по договору от 18.01.2021 №12 более, чем установлено комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,  подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями от 14.10.2022.

 

Правильно применив вышеуказанные нормы права  к рассматриваемому спору, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам стати 71 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, пришли к верному выводу о том, что у ООО «Мой доктор» отсутствовало право на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема в размере 1 039 807 руб. 83 коп. в 2019 году.

 

Частью  1 статьи 41 Закона №326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

Принимая во внимание содержание указанной правовой нормы, а также пунктов 85, 86 Порядка контроля №36, пункта 153 Правил ОМС №108н, учитывая условия пункта 4.3 договора от 18.01.2021 №12, суды пришли к правомерному выводу о наличии у АО «СК «СОГАЗ-Мед» права на удержание суммы, не подлежащей оплате по результатам МЭК (300 717 руб. 98 коп.), из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Мой доктор» в последующие периоды.

Суды, установив факт наличия на стороне медицинской организации неосновательного обогащения в размере 1 039 807 руб. 83 коп., руководствуясь приведенными правовыми позициями и статьей 1102 ГК РФ, обоснованно отказали в удовлетворении первоначально иска, удовлетворив встречные требования АО «СК «СОГАЗ-Мед».

 

Доводы кассатора об отсутствии на стороне медицинской организации неосновательного обогащения, поскольку денежные средства в размере 739 089 руб. 85 коп. являются исполнением вступивших в законную силу решений Арбитражного суда Магаданской области по делам №А37-589/2021 и №А37-2026/2021, были предметом исследования суда апелляционной инстанции и правомерно им отклонены.

Предметом рассмотрения указанных дел, являлось взыскание медицинской организацией задолженности со страховой компании за иные периоды, а именно, ноябрь - декабрь 2020 года в рамках дела №А37-589/2021, январь - февраль 2021года в рамках дела №А37-2026/2021. При этом в предмет исследования данных споров не входил вопрос  возмещения страховой компанией оплаты за оказанную сверх распределенного объема медицинскую помощь в 2019 году; не была дана оценка правомерности и обоснованности снятия на МЭК медицинской помощи за 2019 год из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в последующие периоды.

Более того, представленными в материалы дела платежными поручениями  от 16.09.2021 на сумму 321 876 руб., от 21.01.2022 на сумму 417 213 руб. 85 коп. подтверждается то обстоятельство, что страховая компания оплатила медицинской организации задолженность за ноябрь - декабрь 2020 года и февраль 2021 года, которая не относится к периоду, рассматриваемому в настоящем деле.

 

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022.

Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, а содержащиеся в них выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

 

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08.11.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 26.01.2023 по делу № А37-649/2022 Арбитражного суда Магаданской области оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                               М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                        В.А. Гребенщикова

С.И. Гребенщиков