АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А81-11406/2022

г. Салехард

17 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 10 июля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 17 июля 2023 года.

 

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи Никитиной О.Н., при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие «Элита-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>,ОГРН: 

<

***>) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) о взыскании 16386460 руб. 00 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2 по доверенности от 16.05.2022, директор ФИО3 (предъявлен паспорт),

от ответчика: - представитель ФИО4 по доверенности от 16.05.2022,

от соответчика: - ФИО5 по доверенности № 3 от 01.01.2023, ФИО6 по доверенности № 4 от 01.01.2023, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО Торговое предприятие «Элита-1» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в 2021 году физическим лицам, застрахованным в АО «СК «СОГАЗ-Мед», в размере 16 386 460 руб. 00 коп.

До начала судебного заседания от ТФОМС ЯНАО поступили письменные объяснения по делу.

В судебном заседании объявлен перерыв до 15 час. 00 мин. 25 мая 2023 года.

Судебное заседание после объявленного перерыва продолжено в том же составе суда с использованием системы веб-конференции при участии представителей сторон.

За время перерыва от истца поступили возражения на пояснения истца.

Заслушав представителей сторон, рассмотрев материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО Торговое предприятие «Элита-1», Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор № 34 от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно указанному Договору Истец взял на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить оказанную застрахованному у Ответчика лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно абзацу 2 п. 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 03.09.2021), в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Истец на протяжении 2021 года неоднократно обращался в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ЯНАО с предложением об увеличении объемов медицинской помощи. Первоначальный объем финансирования Ответчика для Истца составил 11 410 200 рублей 00 копеек. Комиссией от 25.08.2021 № 9 плановые объемы и финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа на 2021 год были увеличены до 22 931 200 рублей 00 копеек. Комиссией от 25.10.2021 № 12 финансовое обеспечение увеличено до 31 127 665 рублей 00 копеек.

Как указывает истец, в 2021 году в рамках медицинской помощи по территориальной программе ОМС были оказаны медицинские услуг на сумму 39 411 543 рублей 00 копеек. Ответчиками за указанный период выплачены за оказанные услуги денежные средства в сумме 22 885 747 рублей 30 копеек. СМО по результатам проведенных экспертиз удержано 139 335 рублей 70 копеек, таким образом, Ответчиками не оплачено за оказанные медицинские услуги 16 386 460 рублей 00 копеек (39 411 543,00 – 22 885 747,30 – 139 335,70 = 16 386 460,00).

Отсутствие оплаты со стороны ответчиков послужило истцу основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Разрешая спор по существу, суд учитывает следующее.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон об ОМС).

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н (далее - Типовой договор № 1417н).

Во исполнение Закона № 326-ФЗ и Типового договора № 1417н между Территориальным фондом, АО «ГМСК «Заполярье», Ямальским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», АО «МСК «Новый Уренгой» и Обществом был заключен Договор № 34, согласно пункту 1.1 которого Организация обязалась с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора № 34, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором № 34.

Из пункта 2 Договора № 34 следует, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложении № 1 к Договору № 34, являющемся его неотъемлемой частью, а объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложении № 2 к Договору № 34, являющемся его неотъемлемой частью.

В соответствии с пунктом 7.1 Договора № 34 страховая медицинская организация обязуется плачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов Л контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона об ОМС).

На основании части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

Между тем, объёмы таких медицинских услуги не являются безграничными.

Нормы Закона № 326-ФЗ и иного законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия Договора № 34 (пункты 5.1, 7.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -Комиссия), как и право производить перераспределение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действующему в спорный период - до 24.05.2021) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах, установленных Комиссией в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи, принимая во внимание, что законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569.

Также, последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (действующий в спорный период - с 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Таким образом, если медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением соответствующей комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации страхового обеспечения.

Аналогичный подход изложен в определениях Верховного суда РФ от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 и от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

Как следует из материалов дела, Решением Комиссии № 2 от 12.02.2021 было утверждено распределение объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в разрезе условий оказания медицинской помощи и поквартальной разбивке на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, согласно которому первоначально финансовое обеспечение по выполнению планового задания для Истца по страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» составило 11 410 200,00 руб.

Решением комиссии № 4 от 28.04.2021, было установлено перераспределение объемов и финансовых средств между медицинскими организациями, а также оплату выполненных объемов медицинской помощи, отклоненных ранее по причине превышения планового задания, произвести по итогам работы медицинских организаций по исполнению плановых заданий за 9 месяцев 2021 года.

Вместе с тем, в связи с ранее направленными обращениями Истца №68/2021 от 26.03.2021, №86/2021 от 15.04.2021, Решением Комиссии № 9 от 25.08.2021, финансовое обеспечение по выполнению планового задания для Истца по страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было увеличено и составило - 22 931 200,00 руб.

Кроме того, 28.10.2021 после подведения итогов исполнения плановых показателей медицинскими организациями за 9 месяцев, на основании обращения Истца от 19.10.2021 №188/2021, Решением комиссии № 12, финансовое обеспечение по выполнению планового задания для Истца по страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» снова было увеличено и составило – 31 127 665,00 руб.

В соответствии с Решением Комиссии № 3 от 02.02.2022, скорректированное финансовое обеспечение по выполнению планового задания для Истца по страховой медицинской организации АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» составило - 30 176 240, 00 руб.

Таким образом, финансовое обеспечение по выполнению планового задания по сравнению с первоначально установленным, Истцу было увеличено Комиссией более чем в 3 раза.

Вместе с тем, по результатам медико-социального контроля установлено, что Истцом были допущены нарушения при оказании медицинских услуг.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1).

Согласно части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования организации медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

29.08.2020 Истец на основании уведомления, был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ямало-Ненецкого автономного округа в 2021 году.

Из представленной на дату подачи Уведомления и действующей в 2021 году (период оказания медицинской помощи) лицензии следует, что Истец осуществлял медицинскую деятельность на основании лицензии от 30.01.2018 № ЛО-89-01-001081, выданной департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа по следующим адресам:

• 629757, Ямало-Ненецкий автономный округ, Надымский район, шт. Пангоды, ул. Ленина, д. 19А, помещения № 2, 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13,14, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 28 согласно плана БТИ, при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лечебному делу, медицинскому массажу, сестринскому делу; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), дерматовенерологии, неврологии, оториноларингологии, (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике, хирургии;

• 629730, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>, медицинский центр «Элита», помещения №1-43, при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: лечебному делу, рентгенологии, сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: офтальмологии, рентгенологии.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

Так, пунктом 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ установлено, что под плановой медицинской помощью понимается помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность ее отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Так, Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 27.12.2022 № 3364-Q указал, что часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, направленная на обеспечение права граждан получать в рамках программ обязательного медицинского страхования бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества и в необходимом объеме, также не может рассматриваться в обозначенном в жалобе аспекте в качестве нарушающей конституционные права общества, в деле с участием которого суд пришел к выводу о том, что бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, оказание же медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

По смыслу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другую медицинскую организацию для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

В этой связи, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Обязанность доказывания данных обстоятельств в силу статьи 65 АПК РФ лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в неотложной или экстренной форме, Истцом в материалы дела не представлено.

Частью 1 статьи 35 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (ч. 2 ст. 35 Закона № 323-ФЗ).

Из системного анализа вышеприведенных положений следует, что являющаяся одним из видов медицинской помощи скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может осуществляться как в экстренной, так и в неотложной форме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 49 Гражданского Кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, юридическое лицо может заниматься отдельными видами деятельности только на основании специального разрешения (лицензии).

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ и пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон о лицензировании) медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Согласно пункту 2 статьи 3 Закона о лицензировании лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается записью в реестре лицензий.

Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, действующее в спорный период (далее - Положение о лицензирование медицинской деятельности).

Согласно приложению к Положению о лицензировании медицинской деятельности в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены, в том числе работы (услуги) по неотложной медицинской помощи.

Пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности предусмотрено, что требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 статьи 3 Закона о лицензировании лицензионные требования - совокупность требований, которые установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения целей лицензирования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н, утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, действующие в спорный период (далее - Требования № 121н).

Согласно положениям названных Требований № 121н неотложная медицинская помощь как вид работ (услуг) организовывалась и выполнялась: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (п. 1); при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (п. 2); при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (п. 3); при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (п. 4).

Из содержания приведенных норм следует, что лицензированию подлежала медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работ (услуг) по неотложной медицинской помощи при оказании первичной медико-санитарной помощи, которые указываются в соответствующей лицензии.

Таким образом, неотложная медицинская помощь, ранее лицензировалась самостоятельно как отдельный вид оказания медицинской помощи, при этом, в настоящее время неотложная медицинская помощь, рассматривается в составе скорой медицинской помощи.

Согласно приложению к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021   №  852,  действующему  с  01.09.2021,  в  перечень  работ  (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены, в том числе работы (услуги) по скорой медицинской помощи.

Вместе с тем, в лицензии от 30.01.2018 №ЛО-89-01-001081, выданной департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа и действующей в 2021 году, отсутствовало указание на возможность оказания Истцом неотложной медицинской помощи, а также скорой медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах, до получения соответствующей лицензии Истец не вправе был осуществлять деятельность по оказанию неотложной медицинской помощи, а также скорой медицинской помощи, следовательно, Истцу не могли быть выделены объемы предоставления указанной медицинской помощи в отсутствие специального разрешения (лицензии), а оказанная плановая медицинская помощь могла быть перенесена на более поздние сроки, либо застрахованное лицо должно было быть направлено в другую медицинскую организацию для получения соответствующей медицинской помощи.

Комиссия при установлении финансового обеспечения по выполнению планового заявления  для истца руководствовалась наличием у последнего лицензий для оказания соответствующих видов медицинских услуг, а не количеством оказанных последним медицинских услуг.

Таким образом, ТФОМС ЯНАО правомерно отклонял предъявленную к оплате часть оказанных истцом медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Вместе с тем данным правом истец не воспользовался.

Как указывалось ранее, решением Комиссии № 3 от 02.02.2022 скорректированное финансовое обеспечение по выполнению планового задания для Истца по страховой медицинской организации АО «СК «СОГАЗ-Мед» составило 30 176 240 руб. 00 коп.

Решения Комиссии № 3 от 02.02.2022 истцом в установленном законом порядке также не обжаловалось.

Из объяснений АО «СК «СОГАЗ-Мед» следует, что полученные от истца счета, в пределах доведённых лимитов и с учётом медико – экономического контроля, были оплачены истцу в полном объёме.

Оставшаяся сумма финансового обеспечения по скорректированному объёму для истца в распоряжение АО «СК «СОГАЗ-Мед» не поступала.

Из материалов дела следует, что от скорректированного объёма финансового обеспечения в размере 30 176 240 руб. 00 коп., истцу было выплачено 22 886 365 руб. 00 коп.

Таким образом, остаток неоплаченной суммы за объём медицинских услуг, оказанных истцом по выполнению планового задания, установленного решением комиссии, составляет 7 289 875,00 руб. (30 176 240,00 – 22 886 365,00 = 7 289 875,00).

Факт оказания медицинских услуг подтверждается материалами дела, объём и стоимость, в пределах скорректированного объёма финансирования, ответчиками не оспорена.

При таких обстоятельствах, требования истца являются правомерными и подлежат частичному удовлетворению в размере 7 289 875 рублей 00 копеек.

Учитывая, что указанная сумма на счета АО «СК «СОГАЗ-Мед» не поступала, то таковая подлежит взысканию с ТФОМС ЯНАО.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Уточненные исковые требования общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие «Элита-1» удовлетворить частично.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Торговое предприятие «Элита-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) денежные средства на оплату медицинской помощи в размере 7289875 рублей 00 копеек и расходы по уплате государственной пошлины в размере 46684 рублей 25 копеек. Всего взыскать 7336559 рублей 25 копеек.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Торговое предприятие «Элита-1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению № 526 от 23.09.2022 государственную пошлину в сумме 38635 рублей.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

 

Судья

О.Н. Никитина