ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05П-154/2023

г. Вологда

01 сентября 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 августа 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 01 сентября 2023 года.

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Болдыревой Е.Н., Докшиной А.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от ответчика ФИО2 по доверенности от 06.07.2023, 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Федоров» на решение Арбитражного суда Архангельской области по месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа от 05 июня 2023 года по делу                 № А05П-154/2023,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Федоров»                             (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области по месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»                                        (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115035, Москва, Кадашевская набережная, дом 30; далее – СМО) о взыскании 1 052 847 руб. 40 коп. по договору от 12.01.2022 № 4/2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

...>; далее – фонд).

Решением суда от 05 июня 2023 в удовлетворении заявленных исковых требований отказано.

Общество с решением суда первой инстанции не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и вынести новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Считает необоснованным неоплату СМО и фондом заявленной к взысканию задолженности за ноябрь 2022 года за оказанную медицинскую помощь, поскольку обществу 26.12.2022  увеличен объем финансирования, необходимый для оплаты задолженности, а также имелась соответствующая информация о неоплаченном счете от 30.11.2022 № 11. Ссылается на направление в ходе рассмотрения дела ответчику реестра оказанной медицинской помощи к счету от 20.11.2022                   № 11.1 и на необоснованный отказ в его оплате.

СМО отзыв на апелляционную жалобу не представило, его представитель в судебном заседании доводы жалобы отклонил, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным.

Фонд отзыв на апелляционную жалобу не предоставил.

Общество и фонд о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, своих представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя ответчика, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, между обществом, СМО и фондом 12.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4/2022 (далее – договор).

По условиям договора организация обязалась с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункты 1, 1.1 договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии приведены в приложении № 1 к договору; объемы финансового обеспечения медицинской помощи – в приложении № 2 (пункт 2 договора).

Впоследствии дополнительными соглашениями объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год неоднократно изменялись.

Дополнительным соглашением от 26.12.2022 № 4 внесены изменения в Приложения № 1 и  № 2 к договору, согласно которому объем медицинской помощи на 2022 год составил 4 604 обращения, объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год составил 24 013 072 руб. 70 коп.

Пунктом 7.1 договора определено, что страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в СМО лицу, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Поскольку объем медицинской помощи, выделенной организации на  2022 год составил 24 013 072 руб. 70 коп., а СМО произведена оплата медицинской помощи на сумму 22 960 225 руб. 30 коп., общество направило ответчику претензию о погашении задолженности по счету от 30.11.2022 № 11 в сумме 1 052 847 руб. 40 коп.

СМО оставило претензию истца без удовлетворения.

В связи с этим истец обратился в суд с соответствующим заявлением. 

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований, посчитав их необоснованными.

Суд апелляционной инстанции при рассмотрении дела исходит из следующего.

При рассмотрении спора суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется статьями 779 и 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В пункте 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 1 статьи 38 указанного Закона предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим законом порядке. Медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона                   № 326-ФЗ).

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования (ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктами 142 и 143 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемыми в соответствии со статье 39 Закона № 326-ФЗ в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2  пункта 128 названных Правил. Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение МЭК, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором  настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Согласно абзацу второму пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В пункте 209.1 Правил ОМС предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона                № 326-ФЗ, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 1.6.3 которого одним из таких оснований является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В данном случае общество предъявило к оплате счет от 30.11.2022 № 11 за оказанную медицинскую помощь за ноябрь 2022 года на сумму                                        2 763 445 руб. 80 коп. По результатам проведения медико-экономического контроля счет оплачен частично в размере 1 648 295 руб. 30 коп.,  в оплате в размере 1 115 150 руб. 50 коп. отказано, в связи с превышением объема оказания услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истец не оспаривает установленный по результатам медико-экономического контроля факт превышения объема оказания услуг на момент подачи спорного счета.

Решением комиссии от 26.12.2022 обществу увеличен объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год до 24 013 072 руб. 70 коп., в связи с чем стороны заключили соответствующее дополнительное соглашение  от 26.12.2022 № 4 к договору.

При этом в нарушение указанных выше норм общество повторно не представило в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения комиссии отклоненный ранее от оплаты счет и реестр счетов.

Вместо предъявления повторно отклоненного счета от 30.11.2022 № 11  общество 20 марта 2023 года обратилось в суд с иском о взыскании с                      СМО 1 052 847 руб. 40 коп. задолженности, рассчитанной исходя из разницы объема финансирования на 26.12.2022 и произведенной СМО оплаты медицинской помощи в соответствии с предъявленными счетами в размере            22 960 225 руб. 30 коп.

В ходе рассмотрения судом искового заявления истец 05.05.2023 направил в СМО на оплату оказанной медицинской помощи за ноябрь                     2022 счет от 31.12.2022 № 11.1 на сумму 1 142 848 руб. 10 коп.

Поскольку повторно отклоненный ранее счет предоставлен обществом  для оплаты только 05.05.2023, то есть с нарушением срока на 55 дней, он правомерно был не принят к оплате в связи с нарушением сроков выставления счета и реестра счета за оказанную медицинскую помощь, а также в связи с несоответствием даты оказания медицинской помощи отчетному периоду – периоду оплаты, о чем составлен соответствующий акт.

Также акты медико-экономического контроля фонда ОМС являются ненормативными правовыми актами, и их обжалование медицинской организацией предусмотрено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ. В данном случае истец спорный акт от 10.05.2023 не обжаловал в установленном порядке. 

Кроме того, следует отметить, что по счету от 30.11.2022 № 11 отказано в оплате суммы 1 115 150 руб. 50 коп., повторный счет выставлен обществом на сумму 1 142 838 руб. 10 коп.

В связи с этим суд первой инстанции правомерно отказал истцу в удовлетворении заявленных требований.

Поскольку судом первой инстанции полно исследованы обстоятельства дела, нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права не установлено, апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены или изменения состоявшегося судебного акта.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области по месту нахождения постоянного судебного присутствия в городе Нарьян-Маре Ненецкого автономного округа от 05 июня 2023 года по делу № А05П-154/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Федоров» – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Н.Н. Осокина

 

Судьи

Е.Н. Болдырева

 

А.Ю. Докшина