АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А15-6379/2016

10 июля 2017 года

г. Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 10 июля 2017 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Хавчаевой К.Н., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Санаторий «Леззет» (ОГРН 

<

***>) 

к АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» 

(ОГРН 

<

***>) 

о взыскании 16 161 985,15 руб., 

при участии представителей истца – ФИО2, ФИО3 ФИО4, третьего лица – ФИО5, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Санаторий «Леззет» (далее – санаторий) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (далее – общество) о взыскании 17 135 581,23 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №156 от 20.01.2014.

Исковые требования мотивированы тем, что санаторием оказаны услуги в рамках обязательного медицинского страхования, стоимость которых обществом не оплачена. Ненадлежащее исполнение договорных обязательств по оплате стоимости оказанных услуг  послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования РД (далее также – фонд, ТФОМС). 

Ответчик и третье лицо отзывами на исковое заявление с требованиями не согласились, просили в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на необоснованность превышения объемов предоставления медицинской помощи в рамках ОМС.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали свои доводы, изложенные в иске и отзывах на него.

Выслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований санатория по следующим основаниям.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н и от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии со статьей 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1). По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2). Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 5).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6).

Согласно постановлению Правительства РД от 22.12.2014 №644 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» и приложению №2, ООО «Санаторий «Леззет» является участником реализации данной программы под номером 216 (приложение №1).

Между санаторием и обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2014 №156, по условиям которого санаторий обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация вправе  при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Согласно пункту 4.3 договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Комиссия согласно части 2 статьи 4 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со статьей 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Комиссией по разработке территориальной программы в течение 2015 года проводились корректировки плановых объемов предоставления медицинской помощи санаторием. 

Так, первоначальным решением Комиссии был установлен объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению РД бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 5000 000 руб.

Письмом от 15.07.2015 №03-04/3391 ТФОМС довел до санатория уточненное государственное задание по обеспечению государственных гарантий населению РД бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС для санатория на 2015 год, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС (протокол от 08.07.2015 №4) стоимостью 44 941 747,50 руб.

Согласно актам медико-экономического контроля реестра счета и табличным формам акта, подписанным сторонами, а также счетам-фактурам санаторий оказал медицинскую помощь по тарифам ОМС за период с января по ноябрь 2015 года на общую сумму 40 393 311,50 руб., по месяцам:

январь – 3 488 376,60 руб.; февраль – 4 259 628,90 руб.;

март – 1873633,80 руб.; апрель –4 073 384,40 руб.;

май – 7 017 212,40 руб.; июнь – 4 927 794,70 руб.;

июль –  2 198 367,30 руб.; август – 1 683 006,50 руб.;

сентябрь – 2 916 686,40 руб.; октябрь – 3 970 910,40 руб.;

ноябрь – 3 984 310,10 руб., из которых обществом произведена оплата санаторию 23 257 730,27 руб.

Поскольку досудебные претензии оставлены обществом и ТФОМСом без удовлетворения, санаторий обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Не соглашаясь с заявленными требованиями, общество и фонд в отзывах указали, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в РД на заседании 22.09.2015 были утверждены (перераспределены) объемы медицинской помощи в разрезе СМО (вопрос 6 протокола от 22.09.2015 №6). Так, санаторию «Леззет» были распределены 23534257,42 руб., из них ЗАО «МАКС-М» - 22 783 696,42 руб., ЗАО «ВТБ Медицинское страхование» - 750 561 руб. Затем, протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РД от 29.12.2015 №8 санаторию (подпункт 178 приложения №4 (6)) установлена сумма для оплаты обществом на 2015 год в размере 24 231 326,35 руб.

Как следует из отзыва, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами, исключено из оплаты на основании актов:

- медико-экономического контроля (МЭК) – 28 355 027,09 руб.; 

- медико-экономической экспертизы (МЭЭ) – 918 470,44 руб.;

- экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) – 55 125,64 руб.

Восстановленная сумма по результатам корректировки объемов, выделенных санаторию Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в РД  на основании актов МЭК, составляет 12 193 041,693 руб.

Таким образом, по мнению общества, заявленная истцом сумма обоснованно удержана на основании актов МЭК (918 470,44 руб.), ЭКМП (55125,64 руб.), МЭК (16 161 985,15 руб.).

Ссылаясь на Приложение №4 (6) Протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РД от 29.12.2015 №8, которым санаторию установлена сумма для оплаты ответчиком на 2015 год в размере 24 231 326,35 руб., ответчик указывает, что у него отсутствовали правовые основания оплатить санаторию медицинские услуги, оказанные в 2015 году, на сумму, превышающую 24 231 326,35 руб.

По мнению ответчика, СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты санатория на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты санаторием штрафов. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен приложением №3 к договору.

В соответствии с частью 1 статьи  41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений части 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Порядку). 

Согласно пункту 5.3.2 Перечня основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением №3 к договору, приложением №17 к тарифному соглашению на 2015 год, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решение Комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. 

Ответчик указывает на то, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи санаторием не оспаривалось, в связи с чем полагает свои действия законными, а требования истца не подлежащими удовлетворению.

В материалы дела приложен протокол №8 заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РД от 29.12.2015, которым по 5му пункту повестки дня утверждено перераспределение объемов медицинской помощи на 2015 год, в том числе на 4й квартал 2015 года, между СМО и между медицинским организациями (приложение №4 к протоколу).

Как видно из материалов дела (актов МЭК), в феврале 2015 года из 4259628,90 руб. принята к оплате сумма в размере 131509,65 руб., а сумма в размере 4 128 119,25 руб. исключена из оплаты по коду 5.3.2 «превышение муниципального заказа ОМС»;

в марте – из 1873633,80 руб. принято к оплате 542 568,58 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 1 331 065,22 руб.;

в апреле – из 4073384,40 руб. принято к оплате 0,00 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 4073384,40 руб.;

в мае – из 7017 212,40 руб. принято к оплате 0,00 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 7017 212,40 руб.;

в июне – из 4 927 794,70 руб. принято к оплате 0,00 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 4 927 794,70 руб.;

в июле – из 2 198 367,30 руб. принято к оплате 6330367,38 руб. (с учетом увеличения объема на основании протокола №6);

в августе – из 1 683 006,50 руб. принято к оплате 6330367,38 руб. (с учетом увеличения объема на основании протокола №6);

в сентябре – из 2 916 686,40 руб. принято к оплате 6330367,38 руб. (с учетом увеличения объема на основании протокола №6);

в октябре – из 3 970 910,40 руб. принято к оплате 0,00 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 3 970 910,40 руб.;

в ноябре – из 3984310,10 руб. принято к оплате 1077769,38 руб., исключено из оплаты по коду 5.3.2 – 2906540,72 руб.

Перечисленные акты подписаны представителями обеих сторон, в том числе санатория без возражений соответственно 05.03.2015, 07.04.2015, 13.05.2015, 05.06.2015, 07.07.2015, 06.08.2015, 03.09.2015, 02.10.2015, 09.11.2015, 21.12.2015.

Возражая относительно доводов отзыва, санаторий указывает, что ему не было известно о последующих перераспределениях объемов предоставления медицинской помощи после увеличения объемов на основании решения комиссии в июле 2015 года до 44 941 747,40 руб. (протокол №4 от 08.07.2015), доведенного до его сведения письмом фонда от 15.07.2015. По мнению истца, будучи надлежащим образом извещенным об уменьшении объемов предоставления медицинской помощи, санаторий перестал бы предоставлять медицинскую помощь за пределами установленных лимитов.

Вместе с тем, исследовав указанный довод санатория и возражения на него ответчика и третьего лица, суд приходит к выводу о том, что санаторий знал о том, что оказывает медицинскую помощь сверх предусмотренного объема. 

Так, вышеперечисленные акты с отмеченной в них причиной (кодом) отклонений позиций к оплате в счете (реестре) и расшифровкой кода дефекта (нарушения) – 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» подписаны санаторием без разногласий и возражений.

Санаторий не обращался в Комиссию в целях перераспределения объема медицинской помощи. 

Согласно доводам отзыва фонда и ответу председателя Комиссии – министра здравоохранения РД скорректированные объемы были доведены до истца письмом ТФОМС от 23.09.2015 №03-04/4285 и от 21.12.2015 №03-04/5946. Уведомление о вручение либо расписка в подтверждение довода о вручении фондом не представлены, поскольку согласно объяснениям представителя в судебном заседании, были направлены без уведомления о вручении. 

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом санаторий, несмотря на неоднократное предложение суда, не представил суду журнал регистрации входящей корреспонденции в подтверждение довода о неполучении соответствующих писем – извещений. Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что санаторием не представлены доказательства в подтверждение довода о  неполучении писем фонда о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, суд учитывает, что санаторием не представлены доказательства обоснованности превышения объемов медицинской помощи (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту). Между тем, согласно пунктам 6 и 7 статьи 38 Закона об ОМС предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда возможно в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи,  количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Суд также учитывает, что в соответствии с пунктом 205 Правил ОМС фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и стразовых медицинских организаций не позднее 2 рабочих дней с даты принятия Комиссией решения о распределении (перераспределении) указанных объемов.

В судебном заседании представитель фонда пояснил, что информация размещается на сайте территориального фонда, что продемонстрировал в ходе судебного заседания 03.07.2017 суду и представителю санатория.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В разъяснение нормы части 1 статьи 9 АПК РФ Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении  от 06.03.2012 №12505/11 указал, что нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что ответчиком обоснованно исключены из оплаты санаторию суммы по коду дефекта 5.3.2, в связи с чем  в удовлетворении требований санатория следует отказать.

При принятии иска к производству судом истцу предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины.

В соответствии со статьями 112 и 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов. В связи с отказом в удовлетворении исковых требований обязанность по уплате госпошлины с учетом уменьшения размера требований следует отнести на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176 и 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Санаторий «Леззет» (ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета 103810 руб. государственной пошлины.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) в месячный срок со дня его принятия в порядке, определенном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья                        К.Н. Хавчаева