Арбитражный суд Московской области

  107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-27810/17

30 октября 2017 года

г.Москва

Резолютивная часть решения объявлена 23 октября 2017 года

Полный текст решения изготовлен 30 октября 2017 года

           Арбитражный суд Московской области в составе  судьи Левкиной О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Центр специализированной медицинской помощи больным внелегочными формами туберкулеза» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, о взыскании задолженности, при участии - согласно протоколу судебного заседания.

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Центр специализированной медицинской помощи больным внелегочными формами туберкулеза» (далее - больница, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - общество «СМК РЕСО-МЕД», страховая компания, ответчик) с иском о  взыскании 532 357 рублей задолженности по договору от 01.01.2015 № 94-2015-05. 

             Определением суда от 23.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Дело рассмотрено в порядке статьи 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие лиц, участвующих в деле, уведомленных надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания.

Присутствующий в судебном заседании представитель истца настаивала на удовлетворении иска по основаниям,  изложенным в иске, дополнительно представленных пояснениях, среди прочего указывала на отсутствие у больницы возможности отказать в госпитализации направленных в установленном порядке больных, отсутствие дневного стационара в больнице, а также на несоблюдение страховой компанией порядка уведомления больницы о результатах проведенной экспертизы оказанных услуг, что привело к пропуску  истцом срока на обращение в Территориальный фонд медицинского страхования за обжалованием результатов экспертизы страховой компании оказанных больницей услуг.

Присутствующий ранее в судебных заседаниях представитель  ответчика просил в иске отказать по основаниям, изложенным в отзыве на иск.

Третьим лицом представлены в материалы дела письменные пояснения.

Судом установлено следующее.

     Между  больницей и обществом  «СМК РЕСО-МЕД» в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), 01.01.2015 заключен договор № 94-2015-05 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого истец  обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,  ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В целях расчетов по договору истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

 Учет и формирование отчетности, в т.ч. на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется истцом с применением программного комплекса ТАСУ ОМС ЛПУ (далее - ТАСУ), в котором словесные формулировки диагнозов преобразованы в буквенно-цифровые коды, согласно международной статистической классификации   болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

В целях проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в соответствии Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010  № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля качества предоставления медицинской помощи)  ответчик провел контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по результатам которого  составлены акты медико-экономической экспертизы страховых случаев от 11.01.2016 № 01U2C95-59, № 01U4C95-65, № 0116-16-01-04-010801-103, № 0116-16-01-04-010801-106, № 0116-16-01-04-010801-109 (далее – акты медико-экономической экспертизы от 11.01.2016).

В табличных формах экспертных заключений и актов медико-экономической экспертизы от 11.01.2016 страховая компания  в графе «Дефект медицинской помощи» указала следующие нарушения: 

· Код дефекта - 3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, а именно отсутствие показаний к стационарному лечению в туберкулезном стационаре в отношении пациентов с  диагнозами: отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов – код  B90.2,  наблюдение при подозрении на туберкулез – код Z03.0, контакт с больным и возможность заражения туберкулезом код - Z20.1. 

· Код дефекта - 5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов, а именно несоответствие диагноза коду МКБ-10, т.е. диагноз  наблюдение при подозрении на туберкулез не соответствует коду -  Z03.0 и диагноз контакт с больным и возможность заражения туберкулезом  не соответствует коду - Z20.1.

Данные нарушения повлекли уменьшение последующих платежей по счетам истца на суммы выявленных дефектов в размере  532 357 рублей.

         Акты медико-экономической экспертизы от 11.01.2016, в нарушение  пунктов 56,57 Порядка организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи,  не были переданы истцу надлежащим образом, вследствие чего Территориальный фонд  отказал истцу в проведении повторной экспертизы. 

Согласно пункту 56 Порядка организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля (приложение 2 к Порядку), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи. 

Согласно пункту 57 Порядка организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.

В данном случае доказательств отправления страховой компанией актов медико-экономической экспертизы от 11.01.2016 в установленный нормативным актом 5 в адрес медицинского учреждения, истца, в материалы дела не представлено.

Истец,  сочтя замечания, указанные страховой компанией  в актах медико-экономической экспертизы от 11.01.2016, необоснованными, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи вернул обществу «СМК РЕСО-МЕД» подписанные акты с протоколами разногласий, а также направил претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, с обоснованием несогласия, указав при этом следующее.

В соответствии с пунктом 6.3.  приложения № 3 к Приказу Минздрава России от 21.03.2003  № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (далее – Приказ № 109) «сведения о контакте с больным туберкулезом находятся в рубрике Z. Для кодирования контакта с больным туберкулезом и возможности в связи с этим заражения туберкулезом окружающих следует применять код Z20.1» 

 В соответствии с пунктом 6.4.  приложения № 3 к Приказу № 109 «состояния, подозрительные на туберкулез, обозначены в рубрике Z. Для кодирования туберкулеза неясной активности и дифференциально-диагностических случаев следует применять код Z03.0. Пациенты, у которых активность туберкулеза вызывает сомнение и у которых проводится дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезного заболевания, должны находиться под диспансерным наблюдением фтизиатра по "0" группе учета.» 

 Разделом V приложения № 3 к Приказу № 109  «предусмотрено дополнительное кодирование последствий туберкулеза и состояний повышенного риска заболеваний туберкулезом. Последствия туберкулеза кодируются B90.

Отдаленные последствия туберкулеза по МКБ-10 кодируют четырьмя знаками с учетом локализации туберкулезного поражения.

Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от внелегочных локализаций туберкулеза, по III группе в зависимости от сроков излечения от туберкулеза.

Кодирование группы учета лиц, излеченных от туберкулеза внелегочных локализаций  обозначается В90.2 - отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов».

Ввиду вышеизложенного, а также того, что программный комплекс ТАСУ по  противотуберкулезному профилю допускает использование шифровки диагнозов только по кодам А, В, Z, по мнению истца коды заболеваний Z03.0.2, Z20.1 и В90.2  правомерно применялись больницей для дифференциально-диагностических случаев оказания медицинской помощи.

Кроме того, истец указывает, что  в соответствии с пунктом 12 Приложения № 1 к приказу Министерства здравоохранения Московской области  от 23.04.2012 № 470 «О совершенствовании организации оказания противотуберкулезной медицинской помощи населению Московской области» истец является головным учреждением по внелегочному туберкулезу, которым оказывается специализированная стационарная и консультативная противотуберкулезная медицинская помощь больным внелегочными формами туберкулеза (костно-суставной туберкулез, мочеполовой туберкулез, туберкулез кожи, периферических лимфатических узлов, мягких тканей). При этом подтверждение диагноза туберкулеза внелегочных локализаций, определения тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией истца.

Полагая, что больницей не допущено нарушений обязательств по  договору от 01.01.2015 № 94-2015-05 в части выполнения обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец обратился в арбитражный суд с упомянутыми требованиями.

Суд, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В силу части 5 статьи  10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  (далее - Закон № 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Аналогичные положения содержатся в части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, согласно которой медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Госпитализация больных в круглосуточный стационар истца проводилась на основании направления ГБУЗ МО «Московский областной противотуберкулезный диспансер» и  в соответствии с Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Также необходимо отметить, что в ГБУЗ МО ЦВТ есть только круглосуточный стационар и учреждение не оказывает медицинскую помощь амбулаторно.

    В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации  обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.  

Таким образом, истец не имел права отказать застрахованным лицам в медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

     Согласно части 3 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико- экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе  обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Порядка организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту  10 Порядка организации и проведения контроля качества предоставляемой медицинской помощи выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Учитывая вышеизложенное, принимая во внимание отсутствие у истца возможности отказать гражданам,  направленным в установленном порядке иным лечебным учреждением, а также по решению врачебной комиссии больницы,  на госпитализацию,  в оказании услуг, деятельность истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в спорный период не могла быть признана противоречащей условиям договора или закона.

  При оказании медицинских услуг в рамках ОМС истцом были соблюдены следующие условия, которые являются в силу договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг: наличие у истца лицензии на оказание медицинских услуг; медицинская организация участвует в реализации Территориальной программы на 2016 год; медицинские услуги оказаны застрахованным лицам.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. 

Отказ ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по толкованию «лечение непрофильных больных», является необоснованным.

Кроме того, как указывалось выше в силу части 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. 

В силу пункта 1 части  5 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации. 

В соответствии с частью  2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Согласно части 1 статьи  11 Закона об охране здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Таким образом, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него профильного заболевания, тем более в данном случае, когда больницей оказывались услуги по направлениям, выданным в установленном порядке иными лечебными учреждениями, либо врачебной комиссией истца.

 Отказ ответчика в оплате оказанных истцом медицинских услуг фактически  является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на него законом об обязательном медицинском страховании и урегулированных договором.

Ответчик в силу пункта 4.1 договора обязан осуществлять оплату по счетам, выставленным истцом, до 20 числа каждого месяца включительно. 

Свою обязанность по оплате оказанных медицинских услуг ответчик исполнил ненадлежащим образом: услуги за вышеуказанный период не были оплачены в полном объеме. 

Таким образом, общий размер неисполненных обязательств ответчика по оплате оказанных истцом услуг составляет 532 357 рублей.

 Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. 

Статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно статье 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В представленном в материалы дела отзыве на исковое заявление ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что в результате выявленных медико- экономическим контролем дефектов медицинской помощи (код дефекта/нарушений - необоснованная госпитализация), выставленный истцом реестр уменьшен на сумму 532 357 рублей. 

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права. Отказ в оплате оказанных медицинских услуг, основанный на доводе о необоснованной госпитализации при наличии направлений иных лечебных учреждений, выданных гражданам, а также решениях врачебной комиссии истца о госпитализации граждан, противоречит действующему законодательству. 

Задолженность за предоставленные услуги ответчиком оплачена не была. Доказательств обратного ответчиком не представлено. Сумма задолженности составляет 532 357 рублей.

 Суд считает факт оказания истцом услуг документально подтвержденным, поэтому требования истца в части взыскания задолженности являются правомерными и обоснованными, подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина в размере 13 647 рублей   взыскивается с ответчика на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Центр специализированной медицинской помощи больным внелегочными формами туберкулеза»:

 - 532 357 рублей долга по договору от 01.01.2015 № 94-2015-05;

-  13 647 рублей  судебных расходов на оплату государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья                                                                                О.В. Левкина