Арбитражный  суд  Брянской  области

241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.bryansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации   

 

Решение

Дело №А09-6072/2024

город Брянск

24 сентября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 19.09.2024г.

Арбитражный суд  Брянской области в составе судьи  Грахольской И.Э. ,     

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Ривоненко И.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899)

к ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1052070422528, ИНН 710606429)

о взыскании 444 006руб. 27коп.

при участии:

от заявителя: ФИО1 – главный консультант ТФОМС Брянской области (доверенность б/н от 30.01.2024);

от ответчика: ФИО2 – представитель (доверенность №319/23 от 15.12.2023);

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области, г. Брянск, (далее – ТФОМС Брянской области, истец) обратился в Арбитражный суд Брянской области с иском к обществу  с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, в лице структурного подрахделения ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г.Брянск (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик) о взыскании 444 006 руб. 27 коп. штрафных санкций. 

В судебном заседании представитель истца требования поддержал в полном объеме, представитель ответчика требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск. Заявил ходатайство об уменьшении размера  штрафа на основании ст. 333  Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Изучив представленные в материалы дела документы, заслушав доводы и пояснения представителей сторон, суд установил следующее.

Между ТФОМС Брянской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 18.07.2016 (далее – Договор) со сроком действия с 18.07.2016 по 31.12.2016 с условием дальнейшей пролонгации (пункты 11, 12 договора) с приложением №3 (перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору (далее – Перечень санкций).

ТФОМС Брянской области была проведена комплексная плановая проверка деятельности Брянского филиала ООО «Ингосстрах-М», по результатам которой составлен акт от 18.07.2023 №14.

В результате проведенной проверки установлен ряд допущенных ответчиком нарушений, что на основании норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и пунктов 2.1, 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования повлекло за собой начисление ответчику штрафа в размере 444 006,27 руб., а именно: 

- 12 000 руб. по пунктам 2.1 Перечня санкций (нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах (далее – 3Л) и сведений об их изменении) и 2.3 Перечня санкций (внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗЛ, регистр) записей, содержащих недостоверные сведения),

- 432 006,27 руб. по пункту 11.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям летального исхода вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи.

Письмом от 25.07.2023 № 571 страховая медицинская организация направила в ТФОМС Брянской области возражения на Акт проверки.

Письмом от 01.08.2023 № И2023081147 ТФОМС Брянской области сообщило результаты рассмотрения возражений (возражения не приняты).

В связи с тем, что требование об уплате штрафа № 49 от 01.08.2023 ответчиком в добровольном порядке не исполнено, ТФОМС Брянской области обратился в Арбитражный суд Брянской области с вышеуказанным иском.

В соответствии со ст. 37 Закона № 326-ФЗ «право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частями 2, 4, 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приказом  Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок).

Согласно п. 33 Порядка,  экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов (п. 39 Порядка).

Пунктом 47 Порядка установлено, что сроки проведения и объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи устанавливаются планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций по согласованию с территориальным фондом. Плановая экспертиза качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных подп. 4 ст. 45 настоящего Порядка, проводится не реже одного раза в шесть месяцев.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Как следует из материалов дела, в результате проведения выборочной проверки соблюдения законодательства по обязательному медицинскому страхованию в части порядка выдачи полисов ОМС, ведения персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании установлены нарушения, за которые предусмотрены финансовые санкции в размере 12 000 руб. 00 копеек (по 3000 руб. за каждый случай нарушения, всего 4 случая предусмотренным пунктами 2.1, 2.3 приложения № 3 к договору).

- ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; 28.01.2022 в Фонд предоставлялись изменения ДУЛ (документ удостоверяющий личность) и СНИЛС. В результате ошибки форматно-логического контроля СРЗ изменения не подгружались в СРЗ. Ошибку устранили, соответственно обновленная информация появилась в СРЗ, только 20.05.2022.

- ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; 25.11.2022 в Фонд предоставлялись изменения ДУЛ (документ удостоверяющий личность). В результате ошибки форматнологического контроля СРЗ изменения не подгружались в СРЗ. Ошибку устранили, соответственно обновленная информация появилась в СРЗ, только 16.06.2023.

- ФИО5,ДД.ММ.ГГГГ г.р.; 01.06.2022 в Фонд предоставлялись изменения ДУЛ (документ удостоверяющий личность). В результате ошибки форматнологического контроля СРЗ изменения не подгружались в СРЗ. Ошибку устранили, соответственно обновленная информация появилась в СРЗ, только 09.02.2023.

Выявлено не своевременное прекращение страхования: информация о прекращении страхования ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., была направлена ТФОМС 27.05.2022 как аттестованного (работника силовых структур). В результате ошибки форматно-логического контроля страхование в СРЗ не было прекращено и финансирование на ЗЛ продолжало осуществляться до дня проверки.

Деятельность Филиала в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентировалась Порядком организации v проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлена медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный- приказом М3 (РФ от 19.03.2021г. № 231н (далее - Порядок контроля). 

Согласно п. 22 Порядка контроля внеплановая МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи проводится в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформление заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией из территориального фонд заключения  о результатах медико-экономического контроля (МЭК).

По результатам проверки выявлены ряд нарушений, поименованных в акте проверки и дополнительно отраженных в  возражениях на отзыв ответчика, представленных в материалы дела.

Выявленные нарушения соответствуют п. 11.2 перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Так, пунктом 11.2 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении № 12 предусмотрено взимание с общества финансовых санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Из буквального толкования пункта 11.2 приложения 3 следует, что в нем предусмотрена ответственность за нарушение установленных сроков проведения контроля качества предоставления медицинской помощи. 

Согласно  статьи 40 Закона об ОМС и Порядка № 36 под термином «контроль качества»  понимается проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Факт перечисления ТФОМС Брянской области 4 320 062 руб. 69 коп. по обязательному медицинскому страхованию подтвержден материалами дела (платежные поручения №248113 от 03.10.2022, №429709 от 09.11.2022) и не оспаривается ответчиком по существу.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о правильном исчислении Фондом размера предъявленных к взысканию санкций.

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера предъявленных к взысканию санкций в связи с их чрезмерностью.

Оценивая ходатайство о снижении размера санкций суд находит его подлежащим удовлетворению  в связи с несоразмерностью предъявленной истцом к взысканию суммы штрафа последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон. 

Суд принимает во внимание, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств, носит компенсационный характер и не должна являться средством получения прибыли, взыскание значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Учитывая вышеизложенное, а также отсутствие доказательств конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования в результате нарушений договора, допущенных ответчиком, суд считает, что общий размер штрафа в соответствии со ст. 333 ГК РФ подлежит уменьшению до 88 801 руб. 25 коп. 

В остальной части исковые требования суд оставляет без удовлетворения.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170 и 216  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Решил:

Заявленные требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области 88 801руб. 25коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета государственную пошлину по делу в размере 3552руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Тула. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Брянской области.

СудьяГрахольская И.Э.