АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-4383/2023

г. Петропавловск-Камчатский

01 апреля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 19 марта 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 01 апреля 2024 года.

 

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Решетько В.И. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по иску

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>)

к

федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения  «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо:

Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Камчатскому краю

о взыскании 9 747 495 руб. штрафа,

при участии:

от истца:

ФИО2 – представитель по доверенности от 09.01.2024 (сроком по 31.12.2024);

ФИО3 – представитель по доверенности от  01.04.2023 (сроком по 01.04.2024); 

ФИО4 – представитель по доверенности от 01.02.2023 (сроком по 31.12.2024); 

от ответчика:

ФИО5 – адвокат, представитель по доверенности от 15.11.2023 (сроком по 31.12.2024); 

ФИО6 – представитель по доверенности от 12.12.2023 (сроком по 31.12.2024); 

ФИО7 – представитель по доверенности от 09.01.2024 (сроком по 31.12.2024);

от третьего лица:

ФИО8 – представитель по доверенности от 01.02.2023 (сроком по 31.12.2024),  

 

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая медицинская организация, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с иском к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (далее – ответчик, медицинская организация, больница, ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, адрес: 683004, 

<

...>) о взыскании 9 747 495 руб. штрафных санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца привлечено Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Камчатскому краю.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объеме по основаниям и доводам, изложенным в исковом заявлении.

Представители ответчика требования не признали по основаниям и доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица поддержал исковые требования истца.

Заслушав доводы представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела и оценив письменные доказательства по делу в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд не находит правовых оснований для удовлетворения иска по следующим основаниям.

 Как установлено судом и следует из материалов дела, 26.01.2022 между АО «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 40, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2022 год и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (пункт 23 договора).

Пунктами 4.3, 7.3 договора предусмотрено, что страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации контроля. При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, требовать уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 8.15 договора, организация обязуется уплатить штраф в страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

16.03.2023 истцу поступило требование УФСБ России по Камчатскому краю о предоставлении информации, согласно которому в рамках КУСП № 95/4/2-16 от 14.03.2023 УФСБ России по Камчатскому краю проводится проверка по факту возможного хищения средств Территориального фонда обязательного страхования Камчатского края. 

По данному факту истцу поручено проведение медико-экономической экспертизы для установления соответствия фактических услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации.

Во исполнение требований УФСБ России по Камчатскому краю истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 08.11.2022 № 0865, предъявленного к оплате ответчиком и оплаченные истцом за медицинские услуги за период с 21.10.2022 по 21.10.2022 по 192 случаям медицинской помощи. Все проверенные случаи признаны содержащими нарушения:

-  по 191 случаю оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

-  по 1 случаю оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации   отсутствовали   записи   врача   об   оказании   медицинской   помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 21 661,10 руб.

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 № 61575.

Также истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 07.12.2022  №0934 за период с 01.11.2022 по 08.11.2022 по 406 случаям оказания медицинской помощи, из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи 404 случая, в том числе:

-  по 212 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

-    по 192 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что, является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 4 158 931,20 руб.;

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 № 61577.

Кроме того, истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 17.01.2023 № 0078 за период с 21.12.2022 по 23.12.2022 по 132 случаям оказания медицинской помощи. Все проверенные случаи признаны содержащими нарушения:

-  по 77 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

- по 55 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2 Перечня санкций; сумма штрафа составила 1 191 360,50 руб.;

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 № 61578.

Также истцом проведена медико-экономическая экспертиза счета от 07.12.2022 № 0934 за период с 14.11.2022 по 18.11.2022 по 409 случаям оказания медицинской помощи. Все проверенные случаи признаны содержащими нарушения:

- по 207 случаям оказания медицинской помощи медицинская организация не представила медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.12 Перечня санкций;

-  по 202 случаям оказания медицинской помощи в представленной медицинской документации отсутствовали записи врача об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, что является нарушением договорных обязательств и влечет применение санкции по коду дефекта 2.16.2. Перечня санкций; сумма штрафа составила 4 375 542,20 руб.;

Указанные нарушения оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 30.03.2023 № 61574.

На основании заключений МЭЭ в адрес медицинской организации направлены предписания об уплате штрафных санкций в общей сумме 9 747 495 руб.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ по вышеуказанным заключениям, удержана истцом из объема средств ответчика, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в полном объеме на общую сумму 576 666, 90 руб. при проведении окончательного расчета за период – апрель 2023 года.

В связи с неисполнением ответчиком требований предписания, истцом направлена досудебная претензия от 29.06.2023 за № И-3929/Р-41/23.

Оставление указанных требований без удовлетворения послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик в представленном суду отзыве пояснил, что заявленную истцом ко взысканию сумму штрафа 9 747 495 руб. не признает. Считает, что нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.  

В силу части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

Согласно подпунктам 1, 2 пункта 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

То есть, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. 

Как следует из материалов дела, основанием для привлечения ответчика к ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н (далее - Правила ОМС), присвоены следующие коды 2.12 и 2.16.2:

- код 2.12 – непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению. Указанный код не предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде штрафа; 

- код 2.16.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Как следует из представленных в материалы дела заключений по результатам медико-экономических экспертиз от 30.03.2023 №№ 61574, 61575, 61577, 61578, истцом применены санкции в виде неоплаты медицинской помощи на сумму 248 449,94 руб. и как второй вид санкции предъявлен штраф в размере 9 747 495 руб.

По своей правовой природе нарушения, указанные в данных заключениях, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Учитывая указанные выше положения Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Характер выявленного дефекта не касается качества оказания медицинской помощи, выявлен безотносительно конкретной медицинской услуги, в связи с чем оснований для начисления штрафа не имеется.

В рамках рассматриваемого дела из актов МЭЭ следует, что к ответчику применены санкции в виде неоплаты. Характер нарушений, отраженных в актах МЭЭ, указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности. Выявленные дефекты служат основанием для применения к медицинской организации в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-П2221 по делу № Л34-16083/2020, наличие в действиях медицинских организаций формальных нарушений, не связанных с качеством оказания медицинской помощи, не является основанием для привлечения такой организации к ответственности в виде взыскания штрафа.

Доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества со стороны ответчика по выявленным (установленным) истцом фактам обществом вопреки части 1 статьи 65 АПК РФ не представлено; определение суда от 30.01.2024 в соответствующей части истцом не исполнено.

Учитывая изложенное, принимая во внимание, что штраф как вид ответственности применяется за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которые в рассматриваемом случае истцом не доказаны и являются предположительными, руководствуясь частью 8 статьи 39, частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», арбитражный суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы в полном объеме относятся на истца.

 

Руководствуясь статьями 167–171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

решил:

в иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения.

 

Судья                                                                                                                       В.И. Решетько