АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-12224/2016

г. Кострома

27 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2019 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мофы В.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» о взыскании штрафа.

Дело рассмотрено при участии в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Буйская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), департамента здравоохранения Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие: от истца представитель не явился, от ответчика ФИО2 (доверенность от 1.11.2018), от третьего лица представитель не явился.

Суд установил следующее.     

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик) о взыскании штрафа в сумме 365 348 рублей 16 копеек.

Решением суда от 14.06.2018 иск удовлетворен в части, с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области взыскан штраф в сумме 36 409 рублей 20 копеек.

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 30.01.2019 решение от 14.06.2018 отменено в части отказа в привлечении общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» к ответственности в части взыскания штрафа по пункту 11.6 приложения № 3 к договору от 1.11.2015 № 03ф/2015, дело в указанной части направлено на новое рассмотрение.

В ходе рассмотрения дела судом установлено, что ответчик сменил наименование на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование».

Истец, третье лицо в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом.

Истцом представлено ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик требования истца не признал, представил отзыв.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

1 ноября 2015 года стороны заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Согласно указанному перечню по коду 11.5 квалифицируется нарушение: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Согласно указанному перечню по коду 11.6 квалифицируется нарушение: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

По указанным кодам перечнем предусмотрены санкции в виде штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В период с 26 июня 2015 года по 3 июля 2015 года третье лицо оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № 4477260890000157).

3 июля 2015 года констатирована смерть пациента.

2 ноября 2015 года по результатам патологоанатомического вскрытия врачом-патологоанатомом ФИО3 составлен протокол № 28, в  котором, в частности, не указаны сведения о заключительном клиническом диагнозе, патологоанатомический диагноз определен как инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, вопрос о наличии расхождения окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов не рассмотрен.

2 февраля 2016 года по инициативе ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4477260890000157).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: не выявлено основное конкурентное заболевание (ишемическая болезнь сердца, трансмуральный инфаркт) – код нарушения 3.14, в послеоперационном периоде не выполнена электрокардиограмма – код нарушения 3.2.3, не получено информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие – код нарушения 4.3. 

На основании указанного экспертного заключения ответчиком принято решение о привлечении ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» к ответственности за допущенные дефекты оказания медицинской помощи:

1. по коду 3.14 (наличие расхождения патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов 2-3 категории), 

2. по коду 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания),

3. по коду 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство).

В результате поглощения финансовых санкций, предусмотренных кодами 3.2.3 (уменьшение размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50 %, штраф в размере 100 % от  норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи) и 4.3 (штраф в размере 50 % от  норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо), ответчиком принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» финансовых санкций по коду нарушения 3.14: уменьшение размера оплаты оказанной медицинской помощи на 25 % в сумме 7 168 рублей 43 копеек, штраф в размере 500 % от  норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо в сумме 36 281 рубля, всего в сумме 43 439 рублей 43 копеек.

Указанное решение ответчиком оформлено в виде акта № 168/18 от 16 февраля 2016 года.

Данный акт подписан ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» без возражений.

20 апреля 2016 года по инициативе истца экспертом качества медицинской помощи ФИО5 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 4477260890000157).

По результатам экспертизы эксперт пришел к выводу о наличии следующих недостатков оказания медицинской помощи: 

1. не в полном объеме выполнено предоперационное обследование (отсутствуют результаты УЗИ органов брюшной полости, коагулограмма, биохимический анализ крови), в послеоперационном периоде не выполнена электрокардиограмма и не проведены повторные осмотры терапевтом – код нарушения 3.2.3, 

2. с 27 по 30 июня 2015 года отсутствуют дневниковые записи хирурга - код нарушения 4.2,

3. отсутствует информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие – код нарушения 4.3.

Также экспертом установлено, что в ходе оказания пациенту медицинской помощи не выявлено конкурирующее заболевание (острый трансмуральный инфаркт миокарда), при этом протокол патологоанатомического вскрытия не соответствует утвержденной форме (в протоколе не указано на расхождение патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов), категория расхождения патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов может быть определена врачом-патологоанатомом – код нарушения 4.2.

На основании указанного экспертного заключения истцом принято решение о применении по отношению к ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» финансовых санкций:

1. по коду нарушения 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания) - уменьшение размера оплаты оказанной медицинской помощи на 50 % в сумме 14 336 рублей 86 копеек, а также штраф в размере 100 % от норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в сумме 22 233 рублей 50 копеек; 

2. по коду нарушения 4.2 (дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведения экспертизы качества медицинской помощи) – штраф в размере 15 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо в сумме 1 252 рублей 92 копеек,

3. по коду нарушения 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство) – штраф в размере 50 % от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно лицо в сумме 4 176 рублей 25 копеек.

В результате определения итоговой меры наказания истцом произведено сложение всех вышеуказанных финансовых санкций в сумме 41 999 рублей 53 копеек. 

Также на основании вышеуказанного экспертного заключения истцом принято решение о применении по отношению к ответчику финансовых санкций:

1. по коду нарушения 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по коду нарушения 3.14) - штраф в сумме 182 674 рублей 08 копеек, 

2. по коду нарушения 11.6 (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по кодам нарушения 3.2.3, 4.3) - штраф в сумме 182 674 рублей 08 копеек.

Указанное решение истцом оформлено в виде акта № 93 от 27 апреля 2016 года, который подписан ответчиком с возражениями.

27 мая 2016 года истцом рассмотрены возражения ответчика на акт № 93 от 27 апреля 2016 года и отклонены, о чем составлено заключение № 2543.

В ходе рассмотрения дела с целью разрешения вопроса о наличии в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи дефекта, квалифицируемого по коду 3.14, судом назначено проведение экспертизы силами эксперта ФИО6

Из заключения эксперта следует. В процессе оказания пациенту медицинской помощи поставлен заключительный клинический диагноз: ущемленная бедренная грыжа (основное заболевание), острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость (осложнение основного заболевания), гипертоническая болезнь (сопутствующее заболевание). По результатам патологоанатомического вскрытия патологоанатомический диагноз определен: ишемическая болезнь сердца, острый трансмуральный инфаркт миокарда (основное заболевание), острая сердечнососудистая недостаточность (осложнение основного заболевания), гипертоническая болезнь (сопутствующее заболевание). При формальном сличении указанных диагнозов устанавливается их расхождение. Однако в рассматриваемом случае формальный подход к решению данного вопроса экспертом признан недопустимым. Экспертом установлено наличие значительных дефектов в проведенном патологоанатомическом исследовании. Вместе с тем на основании имеющихся в медицинской документации сведений эксперт пришел к выводу о необходимости диагностирования имевшегося у пациента инфаркта миокарда по второму типу, относящемуся к категории осложнения других тяжелых заболеваний. В результате экспертом сформулирован следующий патологоанатомический диагноз: ущемленная бедренная грыжа (основное заболевание), острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость, острый трансмуральный инфаркт миокарда 2 типа (осложнение основного заболевания), атеросклеротический порок сердца, атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь (сопутствующее заболевание). 

По результатам проведения экспертизы эксперт пришел к выводам: в процессе оказания пациенту медицинской помощи заключительный клинический диагноз сформулирован абсолютно верно, расхождения между ним и патологоанатомическим диагнозом не имеется; трудность в диагностировании инфаркта миокарда следует связать с тяжелым состоянием пациента, обусловленным тяжестью основанного заболевания, проведенными операциями и сопутствующей патологией.

В ходе рассмотрения дела эксперт, изучив возражения ответчика на заключение, настоял на собственных выводах, о чем дал пояснения суду.

В ходе рассмотрения дела департамент здравоохранения Костромской области представил суду пояснения заведующего патологоанатомическим отделением ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» ФИО7, из содержания которых следует, что выводы ФИО7 соответствуют выводами эксперта ФИО6

По результатам анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства суд приходит к выводу об обоснованности требования истца в части в связи со следующим. 

Согласно п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля;  по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 14 указанной статьи в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 41 вышеназванного закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница»: о неприменении по отношению к данной медицинской организации финансовых санкций по кодам нарушения 3.2.3 и 4.3, а также о необоснованном привлечении данной медицинской организации к ответственности по коду нарушения 3.14.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи в действиях ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» усматриваются нарушения, подлежащие квалификации по коду 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента или создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания), по коду 4.3 (отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство).

Выводы суда о наличии указанных нарушений в деятельности медицинской организации основаны на заключениях экспертов качества медицинской помощи ФИО4 и ФИО5

Судом установлено, что наличие вышеуказанных нарушений в деятельности ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» ответчиком установлено, но финансовые санкции по отношении к медицинской организации не применены ввиду реализации принципа поглощения менее строгого наказания более строгим. 

Так, руководствуясь данным принципом, ответчик по отношению к ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» принял решение о привлечении данной медицинской организации к ответственности по кодам нарушения 3.14, 3.2.3, 4.3, в вопросе о применения наказания осуществил поглощении финансовых санкций, предусмотренных кодами нарушения 3.2.3 и 4.3, санкцией по коду нарушения 3.14.

В ходе рассмотрения настоящего дела судом кассационной инстанции указано на недопустимость применения принципа поглощения при исчислении штрафных финансовых санкций. 

В связи с этим суд приходит к выводу о наличии в действиях ответчика нарушения, которое следует квалифицировать по коду 11.6: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

В отношении решения истца о привлечении ответчика к ответственности по коду нарушения 11.5 суд иск признает обоснованным в связи со следующим.

 Судом установлено, что ответчик в рассматриваемом случае контроля деятельности ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» пришел к выводу о наличии нарушения, предусмотренного кодом 3.14, в связи с чем принял решение о применении по отношению к медицинской организации финансовых санкций.

Судом установлено, что квалификация ответчиком допущенных медицинской организацией нарушений в части применения кода 3.14 является неверной (излишней).

Данный вывод суда основан на заключении эксперта ФИО6, не соглашаться с которым суд оснований не усматривает.

Судом установлено, что выводы эксперта ФИО6 оспорены ответчиком, но не опровергнуты, не оспорены истцом и ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница», подтверждены сведениями, представленными департаментом здравоохранения Костромской области.

На основании анализа вышеуказанных обстоятельств суд приходит к следующим выводам.

Результатом непринятия ответчиком правомерного решения о применении по отношению к третьему лицу финансовых санкций по кодам нарушения 3.2.3 и 4.3 явилось освобождение медицинской организации от финансовых санкций на сумму 41 999 рублей 53 копейки. 

Результатом принятия ответчиком ошибочного решения о привлечении медицинской организации к ответственности по коду нарушения 3.14 явилось применение финансовых санкций на сумму 43 439 рублей 43 копейки. 

Таким образом, ответчиком в результате ошибочной квалификации допущенных ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» нарушений излишне по отношению к данной медицинской организации применены финансовые санкции на сумму 1 439 рублей 90 копеек.

Ввиду указанных обстоятельств суд признает доказанным факт нарушения ответчиком требований к осуществлению контроля деятельности ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница», подлежащий квалификации по коду 11.5: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования; по коду 11.6: неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований к их применению.

В качестве санкции за указанные нарушения истцом принято решение о наложении на ответчика штрафа в сумме 365 348 рублей 16 копеек.

Ответчиком заявлено ходатайство об уменьшении размера штрафа ввиду его явной несоразмерности последствиям допущенного нарушения.

Суд указанное ходатайство ответчика признает обоснованным.

Судом установлено, что неоднократно Конституционным Судом РФ в ходе рассмотрения различных дел акцентировалось внимание на вопросе реализации в правоприменительной практике принципа соразмерности санкции характеру совершенного правонарушения (постановления от 15 июля 1999 года № 11-П, от 30.07.2001 № 13-П, определения от 02.02.2006 № 17-О, от 24.11.2016 № 2447-О).

Конституционным Судом РФ указано, что привлечение к ответственности за правонарушение и наложение конкретной санкции должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепляемым целям и охраняемым законным интересам, а также характеру совершенного деяния, степени вины правонарушителя и иным существенным обстоятельствам, обусловливающим индивидуализацию при применении взыскания. В противном случае несоизмеримо большая санкция может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, чрезмерного ограничения свободы предпринимательства и права собственности, что недопустимо.

При рассмотрении настоящего дела судом установлено, что положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятых в соответствии с ним нормативных актов не содержат правового механизма, позволяющего субъектам рассматриваемых правоотношений в процессе разбирательства возникших разногласий разрешить спорные вопросы, касающиеся размера применяемых финансовых санкций и их соответствия характеру совершенных нарушений. 

Вместе с тем рассмотрение данного вопроса является необходимым в силу обязательности соблюдения общеправовых принципов справедливости и соразмерности, а также требования к обеспечению баланса интересов участников рассматриваемых правоотношений.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае реальным негативным последствием допущенного ответчиком нарушения явилось необоснованное применение по отношению к ОГБУЗ «Буйская центральная районная больница» финансовой санкции на сумму 1 439 рублей 90 копеек.

Суд полагает, что указанное последствие не соответствует размеру примененной истцом по отношению к ответчику санкции.

В оценке вопроса о степени вины ответчика в допущенном нарушении суд приходит к выводу о ее незначительности, т.к. совершенная ответчиком ошибка в квалификации дефектов медицинской помощи обусловлена сложным характером рассматриваемого случая ее оказания. 

В связи с этим суд полагает, что размер применяемой по отношению к ответчику санкции должен быть уменьшен.

В вопросе о степени сокращения размера применяемой по отношению к ответчику санкции суд руководствуется критериями, определенными сложившейся судебной практикой.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

иск удовлетворить в части.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) штраф в сумме 36 409 рублей 20 копеек.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области в доход федерального бюджета 10 281 рубль 84 копейки государственной пошлины.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении десяти дней со дня вступления решения в законную силу при отсутствии у суда сведений о добровольной уплате государственной пошлины в соответствии с требованиями пункта 2 части 1 статьи 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.

СудьяВ.Д. Мофа