АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-32794/2018

Нижний Новгород              14 ноября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 13.11.2018

Полный текст решения изготовлен 14.11.2018

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи (шифр 17-606) Окорокова Дмитрия Дмитриевича, при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании иск

общества с ограниченной ответственностью «Комильфо», г. Нижний Новгород  (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>), 

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, Московская область, (ИНН:7813171100 ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г. Нижний Новгород (ИНН:5253001734 ОГРН:1025203035219)

о взыскании  задолженности в размере 344 831 руб. 52 коп. за июль 2018 г. по договору №136/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; взыскании расходов на оплату юридических услуг в размере 15 000 руб. и расходов по оплате государственной пошлины в размере 9 897 руб. 

При участии представителей: 

Истца:  ФИО2 по доверенности от 16.08.2018 г.

Ответчика: ФИО3  по доверенности от 01.10.2018 г.

Третье лицо: не явился.

и установил:

общество с ограниченной ответственностью «Комильфо» (далее – ООО «Комильфо») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», Общество) с вышеуказанными требованиями.

Заявленное требование основано на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивировано тем, что Общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи.

Ответчик против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве; указывает, что оказанные истцом услуги оплачены им в полном объеме в соответствии с согласованным сторонами объемом медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год; считает, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации. 

По мнению Общества истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в соответствии с установленными объемами, поскольку ООО «Комильфо» оказывает плановую доврачебную помощь, при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной помощи. 

Третье лицо в судебное заседание не явилось, но предоставило отзыв.

Третье лицо считает, что спорный договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги, в связи с чем заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие третьего лица. 

Из документов видно, что 29.12..2017 ООО «Росгосстрах-Медицина» (в настоящее время – ООО «Капитал медицинское страхование»  (страховая медицинская организация) и ООО «Комильфо» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 136/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2 сделки и приложении № 1 к ней определены объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 оказал медицинские услуги на общую сумму 436391 рубль 23 копейки (счет от 02.08.2018 № ПЛ00000190)

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля от 10.08.2018 № ПЛ00000190 Общество отказало истцу в оплате 344831 рублей 52 копеек, по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 08.08.2018 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность (получена адресатом 09.08.2018), которая оставлена последним без удовлетворения.

Обратившись в суд с настоящим иском, истец просил взыскать с ответчика задолженность.

Изучив материалы дела и заслушав представителей сторон, суд удовлетворяет иск, исходя из следующего.

Согласно статьям 309, 781 (пункту 1) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В силу статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: 

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); 

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Факт оказания ООО «Комильфо» медицинских услуг гражданам в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 на сумму 436391 руб. 23 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 344831 руб. 52 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 10.08.2018 № ПЛ00000190 и никем не оспаривается.

Доводы Общества о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год судом отклоняются, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном размере.

При таких обстоятельствах по делу суд удовлетворяет иск.

Применительно к расходам истца на оплату услуг представителя, суд исходит из правила части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которому расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В обоснование последнего искового требования истец представил договор поручения на совершение юридических действий от 20.08.2018 и расходный кассовый ордер от 20.08.2018 № 75, по которому представитель ООО «Комильфо», представляющий интересы последнего в арбитражном суде, получил за свою работу 75 000 рублей.

Таким образом, требование о взыскании расходов по оплате услуг представителя заявлено правомерно, однако суд, учитывая критерий разумности при взыскании упомянутых расходов, с учетом объема оказанных представителем истца услуг и в виду незначительной сложности дела (с учетом сложившейся судебной практики), взыскивает с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «Комильфо» по указанному выше исковому требованию только 15 000 рублей.

На основании статей 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по иску относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-171, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, Московская область, (ИНН:7813171100 ОГРН: 

<

***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью «Комильфо» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),  344 831 руб. 52 коп. долга, 9 897 руб. 00 коп. государственной пошлины, а также 15 000 рублей судебных расходов.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья           Д.Д. Окороков