Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А40-137685/24-107-998

06 сентября 2024 года

г. Москва

Резолютивная часть решения изготовлена 16 августа 2024 года.

Мотивированное решение изготовлено 06 сентября 2024 года.

Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Ларина М.В., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело № А40-137685/24-107-998 по иску ООО "СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>) к ответчику ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>), третье лицо ТФОМС РСО-Алания (ИНН: 

<

***> ОГРН: 

<

***>) о взыскании задолженности в размере 84 671,87 р.

УСТАНОВИЛ:

ООО "СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР" (далее – Истец, общество, страхователь) обратилось в суд к ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (далее – Ответчик, учреждение, страховщик) с требованием о взыскании суммы задолженности в размере 84 671,87 р.

Определением от 26.06.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Ответчик, извещенный надлежащим образом в порядке статья 123 АПК РФ, в срок, установленный определением, представил отзыв, в котором указал на необоснованность заявленных требований.

Исковое заявление с приложениями и все дополнительные документы размещены в Интернете в режиме ограниченного доступа.

Рассмотрев дело по существу в срок установленный частью 2 статьи 226 АПК РФ суд на основании части 1 статьи 229 АПК РФ вынес резолютивную часть решения, разместив ее на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Истцом представлено ходатайство об изготовлении мотивированного решения, которое, с учетом положений части 2 статьи 229 АПК РФ, подлежит удовлетворению.  

Исследовав и оценив, имеющиеся в деле документы, суд пришел к выводу об отсутствии обоснованности заявленных требований в виду следующего.

Как следует из материалов дела, Истец осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № № Л041-01180-15/00589900 от 03.02.2020, в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (болезни почек) и включён в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (далее по тексту - ОМС) Истец вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая в исковых требованиях задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца, Ответчика и Третьего лица по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 026 от 24.01.2021 года (далее - Договор). Действие Договора распространяется на правоотношения сторон в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на весь 2021 год.

Платежная функция по договорам ОМС в рамках реализации программ ОМС оказания помощи лицам, застрахованным на территории субъекта возложена страховую компанию (ответчик), в то время как Территориальные фонды осуществляет контрольные функции (третье лицо).

По условиям пункта 1.1 Договора Организация обязуется «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.»

Истец надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам на протяжении всего 2021 года. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в июне 2021 года в размере 84 671, 87 р.

За июнь 2021 года Истец выставил Третьему лицу счет на сумму 2 506 119,15 р. Однако Актом медико-экономического контроля № АН150026Т15000 21061611 от 05.07.2021 за июнь 2021 г. (далее - Акт МЭК) ТФОМС исключил из оплаты сумму в размере 84 671, 87 руб., применив код нарушения 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Истец счёл, что отказ в выплате неправомерным, поскольку объемы и финансовое обеспечение на 2021 год им превышены не были, в следствие чего составил протокол разногласий и обратился с претензионным требованием о производстве выплаты, отсутствие удовлетворения которого явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд пришел к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускается.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 5 ч.1 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

По пункту 161 Приказа Минздрава № 108н от 28.02.2019 г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В случае несогласия с заключением медико-экономического контроля медицинская организация в силу ст. 42 Закона об ОМС вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объем предоставления медицинской помощи, установленный для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы, является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Протокол 29.12.2021 №21, Истцу на 2021г. было установлено объемов, (количество госпитализаций), все на год:

-Амбулаторно поликлиническая помощь (далее – АПЛ), в размере объема финансового обеспечения оказания медицинской помощи, всего в размере: 22485613,70 р.;

-Специализированная медицинская помощь, в количестве: 1872 случаев, размере объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи, всего в размер 12301255,95 р.

Таким образом, Истцу - Обществу с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», на 2021г., был установлен предельный объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия – Алания.

Указанные решения Комиссии, Истец не обжаловал, согласившись с установленным ему плановым объемом медицинских услуг и их финансовым обеспечение

В соответствии с условиями пункта 3.4 Договора, Фонд вправе, при выявлении нарушений Обществом с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», обязательств, установленных настоящим Договором, по итогам проведения МЭК реестров-счетов ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр», об оплате оказанной медицинской помощи, отклонять от оплаты, предъявленные последним счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а так же требовать от ООО «Капитал МС» неоплаты или неполной оплаты оказанной Обществом с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», медицинской помощи по территориальной программе.

Следовательно, в силу условий Договора, основанием дли Ответчика оплачивать оказанную Истцом медицинскую помощь являются полученные от Фонда и не отклонённые им на этапе МЭК реестры счетов Истца на оплату медицинской помощи.

Таким образом, Фонд отклонил от оплаты, представленные реестры счетов Истца, в разрезе ООО «Капитал медицинское страхование», на общую сумму: 84671,87 руб., по коду дефекта 1.6.3 Приложения №5 к Правилам ОМС, предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, на общую сумму: 84671,87 руб., что подтверждается Заключением МЭК ТФОМС от 05.07.2021 №АН 150026Т15000 21061611, размещенными в централизованной базе данных ТФОМС.

Кроме того, согласно п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 1 июня 2022, в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Поскольку обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, право на истребование у страховой организации спорной суммы у общества отсутствовало.

Таким образом, судом установлено, что отказ Ответчика в оплате реестров счетов Истца, не прошедших МЭК Фонда, в виду выставления их с нарушениями в виде превышения установленных ему Комиссией объемов на общую сумму: 84671,87 р., по коду дефекта 1.6.3, является законным и обоснованным, вследствие чего, заявленные требования о взыскании санкций удовлетворению не подлежат. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 110, 167, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявленных требований.

Решение суда, выполненное в форме электронного документа и подписанное электронно-цифровой подписью, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в Интернете.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия,  а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

СУДЬЯ

М.В. Ларин