ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017,

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) 44-76-65, 44-73-10 

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А43-18341/2021

г. Владимир

05 апреля 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 29.03.2022.

Постановление в полном объеме изготовлено  05.04.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Кириловой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Изоховым Е.Е., 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда Нижегородской области 

от 03.09.2021 по делу № А43-18341/2021,

принятое в порядке упрощенного производства, 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «СОГАЗМед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 380 687 руб. 86 коп.,

при участии представителя

от АО «СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, доверенность от 25.12.2020 № Д534/2020, диплом от 30.06.2005 № 0217-10,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (далее – ООО «Стоматолог», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд, соответчик) о взыскании 380 687 руб. 86 коп. долга в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 151-ОМС за период с 01.01.2021 по 28.02.2021, 20 000 руб. расходов на оплату юридических услуг. 

В соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) иск рассмотрен в порядке упрощенного производства.

Решением от 03.09.2021 суд частично удовлетворил исковые требования: взыскал с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Стоматолог» 380 687 руб. 86 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021; 15 000 руб. расходов по оплате юридических услуг; 10 613 руб. 75 коп. расходов по оплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части исковых требований, в том числе к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области, суд отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом в части удовлетворенных требований, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование своих возражений заявитель жалобы указал, что действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) и договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенный между сторонами, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать такую оплату от страховой медицинской организации. При этом у страховой организации отсутствует право оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемов, за счет целевых средств ОМС, предназначенных для иных медицинских организаций. Более того, превышение таких объемов является нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, то есть изменением в одностороннем порядке его существенных условий, что недопустимо. В рассматриваемом споре истец, обосновывая свои требования, не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии (повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту), а также подтверждающих необходимость непрерывного либо экстренного лечения. Кроме того, оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, и влечет применение к ответчику со стороны Фонда финансовых санкций в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штрафа в размере 10% от суммы нецелевого использования средств. По мнению заявителя жалобы, отказ ответчика не нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС. Именно Фонд, а не ответчик, провел медико-экономический контроль предъявленных к оплате истцом счетов и реестров счетов и согласно заключениям МЭК Фонд отказал истцу в оплате спорных случаев оказания медицинской помощи. 

Заявитель жалобы обращает внимание на необоснованное включение в стоимость оказанных услуг за период с 01.01.2021 по 28.02.2021 услуги, оказанные истцом в декабре 2020 года. Кроме того, дана неверная оценка отраженным в заключениях медико-экономического контроля Фонда нарушениям, допущенным истцом.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе от 15.09.2021 № И-4096/Р-52/21, дополнении к ней от 23.09.2021 № И-4276/Р-52/21.

В определении от 13.10.2021 Первый арбитражный апелляционный суд предложил лицам, участвующим в деле, представить отзыв на апелляционную жалобу в срок до 12.11.2021.

Фонд в отзыве от 14.10.2021 № 01-24/6347 поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

ООО ЦСМТ «Гарантия» в отзыве от 20.12.2021 указало на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

ООО «Стоматолог» в отзыве от 18.10.2021 указало на отсутствие оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Определением от 15.11.2021 Первый арбитражный апелляционный суд назначил судебное заседание по рассмотрению апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе и дополнении к ней.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о дате, времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.1aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным в статье 121 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Лица, участвующие в деле, не заявили возражений, в связи с чем суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части.

Законность и обоснованность судебного акта в обжалуемой части, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 257 – 262, 265, 266, 268, 269, 270, 272.1 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Повторно оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, дополнения к ней и отзывов на нее, заслушав представителя, Первый арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Согласно материалам дела Фонд, ООО «Страховая компания «ИнгосстрахМ», ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховые медицинские организации) и ООО «Стоматолог» (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 151–ОМС (далее – договор), в силу пунктов 1.1, 1.2 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором страхованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением Комиссии, приведены в Приложении № 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в Приложении № 2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 договора).

Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1 договора).

Страховая медицинская организация также обязалась не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (пункт 7.2 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (пункт 23 договора).

Во исполнение своих обязательств истец в период с 01.01.2021 по 28.02.2021 ООО «Стоматолог» оказало гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинскую стоматологическую помощь и предъявило к оплате Реестр, направленый в Территориальный Фонд ОМС:

– за декабрь 2020 года на сумму 680 руб. 08 коп. (заключение МЭК от 15.02.2021 № 2009212). При подписании акта ответчик отклонил сумму 680 руб. 08 коп. по пункту 5.3.2 – превышение объемов. Истец не согласился, направил возражения.

– за январь 2021 года на сумму 255 557 руб. 75 коп. (заключение МЭК от 15.02.2021 № 2011974). При подписании акта ответчик отклонил сумму 190 773 руб. 20 коп. по пункту 5.3.2 – превышение объемов; 2774 руб. 76 коп. по пункту 5.4.2 – не соответствующие утвержденным тарифам; 2081 руб. 07 коп – по пункту 5.1.4 не указана поверхность зуба.

Ответчик принял к оплате 64 784 руб. 54 коп.

Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде).

Ответчик платежным поручением от 22.01.2021 № 355 оплатил за январь 56 305 руб. – авансовый платеж.

Таким образом, сумма долга по расчету истца 132 901 руб. 05 коп.

– за февраль на сумму 312 154 руб. 50 коп. (заключение МЭК 2044140). При подписании акта ответчик отклонил сумму 228 784 руб. 62 коп. по пункту 5.3.2 – превышение объемов; 5549 руб. 52 коп. по пункту 5.4.2 не соответствующие утвержденным тарифам. По пункту 5.1.4 некорректное заполнение полей реестра счетов. Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде 2044140);

– за февраль на сумму 5022 руб. (заключение МЭК 2044138). При подписании акта ответчик отклонил сумму 2774 руб. 76 коп. по пункту 5.4.2 – не соответствующие утвержденным тарифам. Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде);

– за февраль на сумму 693 руб. 69 коп. (заключение МЭК 2044143) (подписание в электронном виде 2044143);

Ответчик платежным поручением 10.02.2021 № 784 оплатил за февраль года 68 696 руб. – авансовый платеж.

Таким образом, по мнению истца, долг составил – 247 786 руб. 31 коп. 

Общий размер долга по оплате стоимости оказанных услуг составил 380 687 руб. 86 коп.

В претензиях истец предложил в добровольном порядке оплатить оказанные в январе, феврале 2021 года услуги.

Повторный отказ в оплате оказанных услуг на сумму 380 687 руб. 86 коп. послужил основанием для обращения ООО «Стоматолог» с соответствующим иском в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 65, 71 АПК РФ, статьей 330 ГК РФ, статьями 9, 15, 36 – 39 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, и учитывая разъяснения, приведенные в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», суд первой инстанции пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с АО «СК «СОГАЗ-Мед» задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021 в сумме 380 687 руб. 86 коп.

Установив, что договором от 25.01.2021 № 151–ОМС прямо предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать оказанную организацией застрахованным лицам медицинскую помощь, суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований к Фонду как к ненадлежащему ответчику по делу. 

Кроме того, рассматривая требование истца о взыскании 20 000 руб. судебных расходов, руководствуясь статьями 101, 106, 110, 112 АПК РФ, с учетом требований о разумности, необходимости и соразмерности взыскиваемых судебных расходов, относимости расходов к делу; категории спора, объема и сложности выполненной работы; характера и фактического объема проделанной работы, рассмотрение дела в порядке упрощенного производства, суд первой инстанции счел заявленные требования о взыскании расходов на оплату юридических услуг разумными и обоснованными в размере 15 000 руб. В удовлетворении остальной части требования о взыскании судебных расходов суд отказал.

Решение обжалуется АО «СК «СОГАЗ-Мед» в части удовлетворенных требований ООО «Стоматолог».

В соответствии со статьей 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

На основании пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае истец предъявил ответчику счета от 03.02.2021 № 24 на сумму 680,08 руб. за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, от 03.02.2021 № 25 на сумму 255 557 руб. 75 коп. – январе 2021 года, от 03.03.2021 № 31 на сумму 312 154 руб. 50 коп. – в феврале 2021 года, от 05.03.2021 № 34 на сумму 5022 руб. – в январе 2021 года.

Вместе с тем по результатам проведенного медико-экономического контроля на основании заключения от 15.02.2021 № 2009212 Фонд отказал истцу в оплате 1 случая оказания медицинской помощи на сумму 680 руб. 08 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2).

На основании Заключения медико-экономического контроля от 15.02.2021 № 2011974 Фонд отказал в оплате 3 случаев оказания медицинской помощи на сумму 2081 руб. 07 коп. по основанию некорректного заполнения полей реестра счетов (не указана поверхность зуба) (код нарушения 5.1.4), 264 случаев на сумму 185 751 руб. 21 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2), 4 случаев на сумму 2774 руб. 76 коп. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2), 1 случая на сумму 166 руб. 17 коп. в связи с тем, что стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией (пересечение СТГ (проф. осмотр) с другими СТГ в одном реестре) (код нарушения 5.7.3).

В соответствии с Заключением медико-экономического контроля от 13.03.2021 № 2044140 Фонд отказал истцу в оплате 1 случая оказания медицинской помощи на сумму 693 руб. 69 коп. по основанию некорректного заполнения полей реестра счетов (код нарушения 5.1.4), 315 случаев на сумму 222 541 руб. 41 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2), 8 случаев на сумму 5549 руб. 52 коп. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2).

По результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля на основании заключения от 13.03.2021 № 2044138 истцу отказано в оплате 4 случаев на сумму 2774 руб. 76 коп. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2).

Суд первой инстанции в указанной части пришел к выводу об отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

Однако, с данным выводом суда невозможно согласиться, поскольку в силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением территориального фонда он вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В рассматриваемом случае истец предоставленным ему правом не воспользовался; доказательств того, что вмененные нарушения предъявлены истцу неправомерно либо необоснованно, в материалах дела не имеется. 

Таким образом, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что вмененные истцу нарушения по кодам 5.4.2, 5.1.4, 5.7.3 правомерны, соответственно отказ ответчика в оплате по данному эпизоду соответствует требованиям действующего законодательства и является обоснованным.

Кроме того, как следует из материалов дела в спорном периоде ООО «Стоматолог» оказало медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема (код 5.3.2).

Удовлетворяя заявленное истцом требование, суд исходил из того, что оказанные АО «СК «СОГАЗ-Мед» услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем суд первой инстанции не учел следующее.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно Приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ни договор о финансовом обеспечении ОМС, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В рамках рассматриваемого спора установлено, что ООО «Стоматолог» согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась. При этом со стороны АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 № 151-ОМС выполнены надлежащим образом; оказанная ООО «Стоматолог» медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

Следовательно, у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с АО «СК «СОГАЗ-Мед» спорной суммы.

На основании изложенного, а также исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отказе истцу в удовлетворении заявленного требования в обжалуемой части.

В связи с отказом судом апелляционной инстанции в удовлетворении основного требования о взыскании долга, требование истца о взыскании расходов на оплату услуг представителя подлежит отклонению на основании части 2 статьи 110 АПК РФ.

Согласно пункту 3 части 1 статьи 270 АПК РФ, основанием для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции является несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

В силу пункта 2 статьи 269 АПК РФ по результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт.

Таким образом, апелляционная жалоба заявителя подлежит удовлетворению. Решение Арбитражного суда Нижегородской области от 03.09.2021 по делу № А43-18341/2021 в обжалуемой части подлежит отмене с разрешением вопроса по существу об отказе ООО «Стоматолог» в удовлетворении требований о взыскании с АО «СОГАЗМед» 380 687 руб. 86 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021 и 15 000 руб. расходов по оплате юридических услуг.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ решение Арбитражного суда Нижегородской области от 03.09.2021 по делу № А43-18341/2021 также подлежит отмене в части возложения на АО «СК «СОГАЗ-Мед» 10 613 руб. 75 коп. расходов по уплате государственной пошлины, с разрешением вопроса по существу об отказе в их отнесении на ответчика.

Кроме того, поскольку апелляционная жалоба удовлетворена, с ООО «Стоматолог» в пользу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежат взысканию 3000 руб. расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы по существу.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 268, 269, 270, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Нижегородской области от 03.09.2021 по делу № А43-18341/2021 в обжалуемой части отменить. Отказать обществу с ограниченной ответственностью «Стоматолог» в удовлетворении требований о взыскании с акционерного общества «СОГАЗМед» 380 687 руб. 86 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021, 10 613 руб. 75 коп. расходов по уплате государственной пошлины и 15 000 руб. расходов по оплате юридических услуг.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (ул. Провиантская, д. 47, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3000 руб. расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд ВолгоВятского округа в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Нижегородской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 – 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд ВолгоВятского округа.

 

Судья

Е.А. Кирилова