АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

28.09.2018Дело № А62-5761/2018

                          Резолютивная часть решения оглашена 21.09.2018

                                   Полный текст решения изготовлен 28.09.2018

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Титова А. П.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "РГС-МЕДИЦИНА"-"РОССГОССТРАХ-СМОЛЕНСК-МЕДИЦИНА" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 за период 2017 год в размере 234 302,99 руб., неустойку за период с 24.05.2017 по 21.06.2018 в размере 20 348,35 руб.

при участии:

от истца: ФИО2 – представителя по доверенности, 

от ответчика: ФИО3  представителя по доверенности;

от третьих лиц: 

- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области: ФИО4 – представителя по доверенности;

- Департамента Смоленской области по здравоохранению: ФИО5  представителя по доверенности,

У С Т А Н О В И Л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области» (далее также – истец, медицинская организация) предъявило иск с требованием о взыскании с общества ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее также – ответчик, страховая организация) в размере 234 302,99 руб., а также договорной неустойки в сумме 20 348,35 руб.

В обоснование требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № в части оплаты оказанных медицинских услуг в 2017 году.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее также – третье лицо, Фонд), а также Департамент Смоленской области по здравоохранению (далее также – третье лицо, Департамент).

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержала в полном объеме, сославшись на отсутствие правовых оснований для отказа в оплате фактически оказанных медицинской организацией услуг при превышении объема запланированных расходов.

Представитель ответчика, поддержав доводы, изложенные в отзыве, заявил о злоупотреблении медицинской организацией своими правами и исполнении ответчиком своих обязательств в пределах запланированных затрат на финансирование мероприятий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Смоленской области.

Третьи лица поддержали доводы ответчика, ссылаясь на установленный порядок финансирования мероприятий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Смоленской области.

Исследовав и оценив собранные по делу доказательства, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 (далее также – договор), по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как предусмотрено пунктом 4.1 договора ответчик принимает на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Фондом в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора медицинская организация обязалась: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора;  по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно условиям пункта 9 договора он вступает в силу с 01 января 2017 года и действует по 31 декабря 2017 года.

Форма и содержание обязательств заключенного сторонами договора позволяет квалифицировать его как договор возмездного оказания услуг, правоотношения по которому регулируются нормами Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг с особенностями, предусмотренными Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее также – Правила № 158н).

Частью 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Федерального закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что данный договор  определяет взаимные обязанности, так как обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

При этом в силу части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно части 1 статьи  41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил № 158н.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из пунктов 110, 123 Правил № 158н объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимости от запланированного общего объема таких услуг законодательством не предусмотрено. Оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи гарантируется государством.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Во исполнение обязательств по договору общество оказало услуги по медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в доказательство чего представлены акты и счета  за 2017 год.

Общая стоимость оказанных медицинской организацией услуг составила 4 305 823,83 руб.

На основании выставленных счетов страховая организация перечислила стоимость услуг в общей сумме 4 071 520,84 руб. При этом основанием для отказа в выплате стоимости медицинских услуг в сумме 234 302,99 руб. явилось оказание медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Суд приходит к выводу, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

Превышение лимита расходов на оказание медицинских услуг застрахованным лицам не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг. При этом такое основание не предусмотрено ни договором, ни обязательными для сторон правилами оказания медицинских услуг.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Как следует из правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора. При этом обязанности обращаться к Фонду для изменения запланированных лимитов финансирования договором (с учетом дополнительных соглашений к договору) не предусмотрено.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании с ответчика задолженности в сумме 234 302,99 руб. является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение обязательств по договору, истец заявил требование о взыскании неустойки, размер которой рассчитан исходя из условий пункта 7.1 договора, котором предусмотрено, что Компания несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Неустойка рассчитана истцом за общий период с 24.05.2017 по 21.06.2018 в размере 20 348,35 руб.

Представленный истцом расчет неустойки проверен судом и признается соответствующим условиям договора.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании неустойки является обоснованным подлежит удовлетворению в полном объеме.

При предъявлении искового заявления истцом доказательств уплаты государственной пошлины представлено не было со ссылкой статью 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

Учитывая изложенное с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина исходя из размера удовлетворенных требований имущественного характера.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) задолженность в размере 234 302,99 руб., неустойку в размере 20 348,35 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета 8 093 руб. государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

СудьяА.П. Титов