ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А40-206124/20

город Москва

24 мая 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена    18.05.2021

Постановление изготовлено в полном объеме     24.05.2021

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

Федерального государственного бюджетного научного учреждения 

"Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" 

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 11 января 2021 года по делу № А40-206124/20

по иску Федерального государственного бюджетного научного учреждения 

"Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" 

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью

"Страховая медицинская компания Ресо-Мед" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

 

при участии в судебном заседании:

от истца                 ФИО2 по доверенности от 24.03.2021.

от ответчика          ФИО3 по доверенности от 25.08.2020.

от третьего лица   ФИО4 по доверенности от 11.01.2021 

 

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Ресо-Мед" о взыскании основного долга в размере 5866 532,17руб., неустойки в размере 283 238,82руб.

Решением суда от 11.01.2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

         На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт. 

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы; представители Ответчика и Третьего лица заявили о несогласии с требованиями и доводами жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Установлено, что 29.12.2015 между истцом и ответчиком заключен договор No77/01-16.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Установлено, что согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 №49 (с учетом корректировки, внесенной Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 №55) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского».

Объем медицинской помощи для ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» на 2019 год составил 4730 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 797 случаев оказания стационарной медицинской помощи, 0 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (ЭКО), с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 85 716 272 руб. 

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО «СМК РЕСО-Мед». 

ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО «Капитал МС», АО «СГ «Спасские ворота-М», ООО ВТБ МС, ООО «МСК «Медстрах», АО «МАКС-М», ООО «СК «Ингосстрах-М», АО «СК «СОГАЗ-Мед»).

Дополнительным соглашением от 19.02.2019 в приложении №1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 №75/01-17 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 188 услуг в амбулаторных условиях, 28 услуг в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, финансовое обеспечение оказания данных услуг составило 2 904 024 руб.

Дополнительным соглашением от 01.12.2019 в приложение №1 к Договору внесены изменения: скорректированы количество услуг в амбулаторных условиях -149 услуг, количество услуг в стационарных условиях - 30 услуг, увеличен объем финансового обеспечения - 6206 599 руб.

Однако ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского», зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором (приложение №3), а именно медицинскую помощь, оказанную в том числе в амбулаторных условиях в количестве 960 услуг, в стационарных условиях в количестве 94 услуги на общую сумму в размере 12 073 131,17 руб.

Всего оказано услуг на общую сумму 12 073 131,17 руб.

Установлено, что Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 6206 599 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета страховыми медицинскими организациями не были оплачены.

         По утверждению Истца, за ответчиком имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 5866 532,17руб.

Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также Истец не вправе «перенаправлять» пациентов в иные медицинские организации, не принимается апелляционным судом, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Таким образом, доводы Заявителя апелляционной жалобы о том, что действующим законодательством не предусмотрено право медицинской организации осуществлять перенаправление застрахованных лиц в иные медицинские организации являются необоснованными и не соответствуют действующему законодательству Российской Федерации, регулирующему отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико- санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБНУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского» в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия Договора, в связи с чем оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

 

                                          ПОСТАНОВИЛ:

 

         Решение Арбитражного суда города Москвы от 11 января 2021 года по делу №А40-206124/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

 

Председательствующий

судья                                                                                                     Т.Ю. Левина 

 

судья                                                                                                     Б.П. Гармаев

 

судья                                                                                                     В.Я. Гончаров