АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-2465/2019

05 декабря 2019 года

город Симферополь

Резолютивная часть решения объявлена 28 ноября 2019 года. Полный текст решения изготовлен 05 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН: 21.11.2014, ИНН: 

<

***>, КПП: 910201001; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, КПП: 910201001; бул. И. Франко, д.12-14, г. Симферополь, 

<

...>), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне заинтересованного лица - общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ул. Боровая, д. 7, стр. 7, 

<

...>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43, литера «Г», г. Симферополь, 

<

...>) о признании незаконным решения

при участии представителей:

от заявителя – ФИО2, по доверенности б/н, от 13.03.2019

от заинтересованного лица – ФИО3, по доверенности №134, от 20.08.2019

от третьего лица - ФИО4, по доверенности б/н, от 05.06.2019

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось  в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, в котором просит суд признать незаконным Решение ТФОМС Республики Крым от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» от 12.11.2018 №12/11.

Представитель заявителя изложил свою позицию относительно предмета спора, настаивая на удовлетворении заявленных требований, по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных пояснениях.

Представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Представитель третьего лица возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Из материалов дела усматривается, что в рамках договора N 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.09.2015 между ООО «Крымская страховая медицинская компания» Фидиал «Крымская страховая медицинская компания» и ООО «Компания «Этель», страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.03.2018 по 31.03.2018 по результатам которой составлен акт от 19.10.2018 №850150-МЭЭ-2-003, а также за период с 01.07.2018 по 31.07.2018 по результатам которой составлен акт от 07.11.2018 №850150-МЭЭ-2-006.

В указанных актах отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 2 случаям, а именно:

- по акту от 19.10.2018 №850150-МЭЭ-2-003 на сумму 47 715,84 руб., код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 руб.;

- по акту от 07.11.2018 №850150-МЭЭ-2-006 на сумму 52 488,96 руб., код дефекта 1.4; штраф 10 691,30 руб.

Указанные выше акты подписаны ООО «Компания «Этель»  с протоколами разногласий исх. №12/11 от 12.11.2018, исх. №30/10 от 30.10.2018.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы, обществом в Фонд направлена претензия исх. №12/11 от 12.11.2018, рассмотрев которые Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи и составил акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №38-РП-18 от 23.11.2018.

Решением от 23.11.2018 №117 Фонд признал претензию ООО «Компания «Этель»  не обоснованной.

Не согласившись с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 №117 общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта государственных органов и должностных лиц, если полагают, что он не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок №230, действовавший на момент вынесения оспариваемого решения), территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. (пункт 39 Порядка N 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 41 Порядка N 230).

Пунктом 73, 74  Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ до момента оказания медицинской помощи медицинский работник в доступной форме обязан предоставить гражданину полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. На основании предоставленной информации гражданин (или его законный представитель) дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

В ходе повторных экспертных мероприятий выявлены факты, что граждане перед получением медицинских услуг в Больнице, помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, предусмотренного статьей 20 Закона N 323-ФЗ, вынуждены дополнительно давать согласия, непредусмотренные действующим законодательством, на определенные условия оказания медицинской помощи.

Информирование граждан об условиях оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, определение показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи регламентируется статьями 19 и 20 "Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (далее - Положение), утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н, не входят в компетенцию медицинского персонала отделения микрохирургии глаза МОКБ.

Из материалов дела усматривается, что во всех 2 случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Самообращений граждан не выявлено.

Однако, расходный материал - интраокулярные линзы - были приобретены пациентами за счет собственных личных средств для проведения соответствующего хирургического вмешательства.

Изложенное стало основанием для установления страховой организацией, а в последствии и Фондом нарушения ООО «Компания «Этель»  требований действующего законодательства, актами экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы установлен код дефекта 1.4 в двух случаях, согласно которого в случае взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, могут быть применены санкции в виде 100 % неоплаты медицинской помощи.

При этом, как усматривается из материалов дела, в рассматриваемых случаях имело место приобретение только ИОЛ, то есть медицинского изделия за счет застрахованного лица, а не взимания платы за оказанную медицинскую помощь.

Следовательно, применению подлежит код дефекта 1.5., предполагающий приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Доводы заинтересованного лица о том, что интраокулярные линзы (ИОЛ), которые были приобретены застрахованными лицами за личные средства, не входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 23.10.2017 г. № 2323-р, в связи с чем применение кода нарушения 1.5 недопустимо, не принимаются судом ввиду следующего.

Интраокулярные линзы включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 22.10.2016 г. № 2229-р (ред. от 25.07.2017 г.).

Соответственно, все расходы по приобретению расходных материалов, в т.ч. интраокулярных линз должны оплачиваться не за счет средств застрахованных граждан, а за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, во всех обоих случаях оказания медицинской помощи расходный материал подлежал предоставлению пациентам бесплатно за счет средств ОМС, что свидетельствует о необходимости установления кода дефекта 1.5, а не 1.4, как было установлено страховой организацией и фондом.

Доводы заинтересованного лица о том, что оспариваемым решением не нарушаются права и законные интересы заявителя, не принимаются судом, ввиду следующего.

Согласно ч. 5 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 526-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а также п. 76, действовавшего на момент принятия спорного решения и обращения с заявлением о его оспаривании в суд, Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», определено, что в случае несогласия медицинской организации с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования, принятого по результатам обжалования результатов контроля страховой медицинской организации, она, то есть медицинская организация, вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В этой связи принятое по результатам реэкспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа.

Позиция заинтересованного лица о том, что подтверждением взимания платы с застрахованного лица ПОМС № 8571950878000015 является акт медикоэкономической экспертизы страхового случая, выписной эпикриз, кассовые чеки, требование ошибочна, поскольку ни акт медико-экономической экспертизы, ни выписной эпикриз, ни требование не могут являться доказательствами взимания платы с застрахованного лица.

В свою очередь выписной эпикриз ТФОМС РК не предоставлен, а предоставленные чеки свидетельствуют о приобретении медицинского изделия, но не взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь в период с 28.06.2018 по 02.07.2018.

Предоставленная копия протокола консультации офтальмолога 05.06.2018 не соответствует периоду лечения, поданного на оплату за счет средств ОМС, как указано выше с 28.06.2018 по 02.07.2018.

Предоставленные документы в отношении страхового случая №ПОМС 8574250890000037, также не соответствуют периоду и случаю лечения, поданного для оплаты за счет средств ОМС, в частности за период с 15.03.2018 по 19.03.2018.

Таким образом, доказательства взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь в размере 52 488, 96 руб. по страховому случаю №ПОМС 8571950878000015 и в сумме 47 715, 84 руб. по страховому случаю №ПОМС 8574250890000037 суду не предоставлены.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что применение кода дефекта 1.4. в спорных правоотношениях необоснованно.

При изложенных обстоятельствах оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 № 117 является незаконным, необоснованным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации затраты заявителя, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат отнесению на  заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 167 – 171, 176, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 23.11.2018 № 117 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» от 12.11.2018 №12/11.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

 

Судья                                                                                                                   С.Ю.Кузнякова