Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-1231/2019

23 апреля 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего судьи Тищенко А.П.,

судей Вертопраховой Е.В., Сапрыкиной Е.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии  в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Ланта»: ФИО2 по доверенности от 12.09.2018 № 1-У;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2019 № 58-08, ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 № 26-28, ФИО4 по доверенности от 09.01.2019 № 29-08;

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»: ФИО5 по доверенности от 01.01.2019 № 091/19,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

на решение от  23.01.2019

по делу № А73-22024/2018

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Леоновым Д.В.

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Ланта» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании недействительным решения, оформленного письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»,

установил:

29.12.2017  между обществом с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО «ВТБ МС») (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Ланта» (далее – ООО «Ланта») (медицинская организация) заключен договор № 088118.

Согласно пункту 1 договора № 088118 ООО «Ланта» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно выделенным квотам медицинская организация оказывает пациентам следующую медицинскую помощь: полное офтальмологическое диагностическое обследование и лазерное оперативное лечение.

По поручению от 27.06.2018 Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – Хабаровский краевой ФОМС) № 04-2041/8 с целью подтверждения обоснованности и достоверности выполненных объемов, представленных на оплату, Хабаровским филиалом ООО «ВТБ МС» в отношении ООО «Ланта» была проведена проверка оказанных в период с 04.01.2017 по 23.03.2018 медицинских услуг.

В ходе указанной проверки страховой медицинской организацией в период с 29.06.2018 по 10.07.2018 проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) медицинское помощи (тематическая, офтальмологическое диагностическое обследование), по результатам которой из 59 случаев выявлено 2 случая нарушений, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаям с диагнозами Н25.0. и Н52.0. пациентам, предъявленным к оплате, которые по мнению эксперта СМО не подтверждены данными первичной медицинской документации.

Согласно актам МЭЭ по двум страховым случаям медицинские услуги, оказанные пациентам по ОМС 2770760891000062, 275672089400025, оплате не подлежат и к заявителю применены финансовые санкции в размере стоимости медицинских услуг – 5 349 руб. 66 коп. и штраф в размере 31 299 руб. 70 коп.

С учетом указанных обстоятельств страховая медицинская организация уменьшила последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 5 349 руб. 66 коп.

Не согласившись с результатами тематической экспертизы медицинской помощи, ООО «Ланта» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с протоколом разногласий от 27.07.2018 № 1.

В связи с поступлением указанной претензии Хабаровским краевым ФОМС проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), по результатам которой составлен акт реэкспертизы от 05.09.2018 № 230, согласно которому экспертные заключения специалистов совпали с экспертным заключением СМО, в связи с чем Хабаровский краевой ФОМС признал обоснованном применение к ООО «Ланта» финансовых санкций.

Претензия ООО «Ланта» признана Хабаровским краевым ФОМС необоснованной, о чем общество уведомлено письмом Фонда от 18.09.2018 № 04-3080/8.

Не согласившись с указанным решением Хабаровского краевого ФОМС, ООО «Ланта» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с требованием признать недействительным, оформленное письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8, решение Хабаровского краевого ФОМС о признании претензии общества необоснованной.

Заявление было принято судом к рассмотрению, возбуждено производство по делу № А73-22024/2018, к участию в деле в качестве третьего лица было привлечено ООО «ВТБ МС».

Решением от 23.01.2019 заявленные по делу № А73-22024/2018 требования ООО «Ланта» удовлетворены. Суд признал недействительным оформленное письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8 решение Хабаровского краевого ФОМС о признании претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 необоснованной. Суд обязал Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования пересмотреть результаты рассмотрения претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 с учетом выводов, содержащихся в судебном акте.

Не согласившись с вышеуказанным судебным решением, Хабаровский краевой ФОМС обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, содержащей требование – решение отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Заявитель жалобы указывает на то, что основанием для применения к медицинской организации мер финансового характера со стороны страховой медицинской организации и причиной отказа Хабаровского краевого ФОМС в удовлетворении претензии о несогласии с выводами являются нарушения в оформлении реестров счетов и нарушения в персонифицированном учете, что влечет неправильное определение потребности в медицинской помощи и недостатки в планировании бесплатного оказания медицинской помощи населению Хабаровского края.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «Ланта» не согласилось с доводами жалобы, просит решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представители Хабаровского краевого ФОМС поддержали доводы апелляционной жалобы в полном объеме, в обоснование которых огласили жалобу. Просили  решение суда первой инстанции отменить в части, принять по делу новый судебный акт.

Медицинский директор ООО «Ланта» отклонил  доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель ООО «ВТБ Медицинское страхование» поддержал заявителя апелляционной жалобы.

Выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Раскрыто понятие «Медико-экономическая экспертиза» под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 1, 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом «б» пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи (пункты 66, 67 Порядка).

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка.

Страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) (пункты 68, 69 Порядка).

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией по результатам экспертизы и подтверждено реэкспертизой Фонда, ООО «Ланта» допущены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестр счетов, предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку, а именно:

- несоответствие диагнозов – в медицинской карте указан диагноз «Глаукома» (код МКБ-10-Н40.1), в реестре счетов – «Начальная старческая катаракта» (код МКБ-10-Н25.0) (акт № 79897);

- несоответствие диагнозов – в медицинской карте указан диагноз «Папиллома коньюктивы» (код МКБ-10-D31), в реестре счетов – «Гиперметропия» (код МКБ-10-Н52.0).

По мнению страховой медицинской организации и Фонда, данные обстоятельства подтверждают, что в реестре счетов медицинской организацией указаны медицинские услуги, фактически не оказанные, лечебные (диагностические) мероприятия по данным диагнозам проведены не были, так как пациенты обращались в медицинскую организацию по поводу иных заболеваний.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) установлен Приложением № 8 к Порядку.

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Судом установлено, что в реестре счетов, представленных ООО «Ланта» к оплате выставлена стоимость оказанной 22.11.2017 пациенту Я. услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию с установлением диагноза – Гиперметропия.

Однако, согласно медицинской карте данному пациенту установлен иной диагноз, а именно – папиллома коньюктивы внутреннего угла правового глаза.

Кроме того, согласно реестру счетов ООО «Ланта» выставлена стоимость оказанной 09.01.2018 пациенту Г. услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию с установлением диагноза – начальная старческая катаракта.

Вместе с тем, согласно данным медицинской карты, пациенту Г. установлен иной диагноз, а именно – глаукома.

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции, данные первичной медицинской документации указанных пациентов не соответствовали данным реестра счетов только в части поставленного диагноза.

При этом данные первичной медицинской документации и реестра счетов в части вида оказанных медицинских услуг, стоимость которых и предъявлена к оплате, соответствуют друг другу.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Доказательств тому, что ООО «Ланта» в спорном случае не были оказаны медицинские услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, в материалы дела не представлено.

Напротив, в судебном заседании суда первой инстанции стороны не оспаривали факт оказания ООО «Ланта» вышеуказанным пациентам услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию. Претензий к качеству оказанных услуг также материалы дела не содержат.

Таким образом, претензия ООО «Ланта» неправомерно, в нарушение Порядка, была признана Фондом необоснованной.

Кроме того, арбитражным судом установлено, что медицинская организация не выставляла счета на оплату медицинских услуг по лечению заболеваний, диагнозы которых указаны в реестре счетов. 

При указанных обстоятельствах, ООО «Ланта» правомерно предъявлена к оплате стоимость оказанных пациентам Я. и Г. медицинских услуг в виде полного офтальмологического диагностического обследования, а несоответствие диагнозов в первичной медицинской документации по результатам оказанной услуги, диагнозам, указанным в реестре счетов, само по себе не является достаточным основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций по пункту 4.6 Порядка.

Неправомерное решение Хабаровского краевого ФОМС о признании жалобы ООО «Ланта» необоснованной влечет для заявителя неблагоприятные последствия в виде наложения на медицинскую организацию штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений при оказании медицинской помощи. 

На основании изложенного, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что оспариваемое решение Хабаровского краевого ФОМС подлежит признанию незаконным.

Следовательно, в целях восстановления нарушенных прав заявителя суд первой инстанции обоснованно возложил на Хабаровский краевой ФОМС обязанность по пересмотру результатов рассмотрения претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 с учетом выводов, содержащихся в настоящем судебном акте.

На основании изложенного, Хабаровским краевым ФОМС не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции. Различная оценка одних и тех же фактических обстоятельств и документов дела судом первой инстанции и подателем жалобы, не является правовым основанием для отмены решения суда.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение от 23.01.2019 по делу № А73-22024/2018 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.П. Тищенко

Судьи

Е.В. Вертопрахова

Е.И. Сапрыкина