АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-11771/2022

г. Ярославль

02 мая 2024 года

Резолютивная часть решения оглашена  04 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Яцко И.В. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горшковой К.М.,

рассмотрев в судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в лице председателя комиссии – министра здравоохранения Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Министерству здравоохранения Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным в части решения

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области (ИНН 

<

***>),

 

при участии:

от заявителя – ФИО1 представитель по доверенности от 11.08.2021 и паспорту,

от ответчика – не явились,

от третьего лица –  ФИО2 представитель по доверенности от 28.12.2023 и паспорту,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (далее – Больница) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в лице председателя комиссии – директора Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области о признании незаконным решения, оформленного протоколом №17 от 30.12.2019, в части корректировки объемов медицинской помощи для Больницы на 2019 год, об обязании устранить допущенные нарушения прав путем принятия решения об увеличении объемов медицинской помощи для Больницы на 2019 год на 94 страховых случая.

Определением суда от 27.07.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области.

Определением суда от 12.10.2022  по ходатайству заявителя пропущенный процессуальный срок на обращение в суд, предусмотренный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, восстановлен с учетом  позиции, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 27.02.2019 № 305-ЭС18-19058 по делу № А40-177772/2014.

Определением суда от 06.02.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечен Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

Решением Арбитражный суд Ярославской области  от 17.04.2023 (резолютивная часть от 10.04.2023) решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, оформленное протоколом заседания от 30.12.2019 №17, признано незаконным в части корректировки утвержденного объема медицинской помощи на 2019 год для государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница". Суд обязал Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить нарушения прав и законных интересов заявителя и при отсутствии иных юридических препятствий увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2019 год на 94 страховых случая в срок, не превышающей 30 дней с даты вступления решения суда в законную силу.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023 решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 по делу №А82-11771/2022 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 21.11.2023 решение Арбитражного суда Ярославской области от 17.04.2023 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023 по делу № А82-11771/2022 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ярославской области.

Определением суда от 18.01.2024 произведена замена судьи Украинцевой Е.П. на судью Яцко И.В. в деле №А82-11771/2022.

Ответчик 2 – Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области направил в суд письменную позицию, сообщил о смене наименования на Министерство здравоохранения Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), о чем в ЕГРЮЛ внесена соответствующая запись от 01.09.2023.

В порядке статьи 124 АПК РФ ответчиком 2 по делу является Министерство здравоохранения Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

Судебное заседание откладывалось судом на настоящую дату.

Ответчики в судебное заседание не явились, извещены о месте и времени заседания надлежащим образом.

Судебное заседание проведено в отсутствие представителей ответчиков в порядке статьи 156 АПК РФ.

Ответчиком 2 ранее в дело представлены:

- распоряжение Губернатора Ярославской области о назначении ФИО3 на должность  директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области;

- распоряжение Губернатора Ярославской области от 22.08.2023 № 256-рлс о переименовании должности директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, замещаемой ФИО3 в должность министра здравоохранения Ярославской области.

В порядке статьи 124 АПК РФ ответчиком 1 по делу является - Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в лице председателя комиссии – министра здравоохранения Ярославской области.

Заявитель в судебном заседании изложил позицию, требование поддержал, на вопрос суда пояснил, что дополнений не имеется, документы в обоснование позиции представлены в дело, просил рассмотреть по имеющимся документам.

Третье лицо в судебном заседании поддержало доводы отзыва, просило оставить заявление без удовлетворения, приобщило в дело приложения к протоколу № 16, № 17. Пояснило, что все документы в обоснование позиции приобщены в дело.

 

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей, суд исходит из следующего.

Как следует из заявления, 19.12.2019 Комиссией заявителю установлены объемы медицинской помощи на 2019 год (протокол заседания комиссии №16).

В рамках указанных в протоколе №16 от 19.12.2019 объемов заявитель оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам до конца финансового года.

По окончании финансового года 30.12.2019 решением комиссии объемы медицинской помощи на 2019 год скорректированы (протокол заседания комиссии №17).

В результате изменения объемов медицинской помощи на 2019 год, страховая компания ООО «СМК РЕСО - Мед», принимая во внимание объемы медицинской помощи, установленные протоколом №17 от 30.12.2019, в акте медико-экономического контроля №41 от 29.01.2020 отказала заявителю в оплате 94 страховых случаев на общую сумму 11553179,60 руб. по основанию «5.3.2 - Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ», установленному приложением 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Полагая, что перераспределение финансового обеспечения на 2019 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховой организацией медицинской помощи, оказанной заявителем в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в период с 19.12.2019 по 30.12.2019 по 94 случаям, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Ответчик (Министерство здравоохранения ЯО) в письменной позиции, отзыве по делу просил отказать в удовлетворении заявления, полагает, что является ненадлежащим ответчиком по спору. Указал, что решение принято комиссией в соответствии с компетенцией, доказательства в подтверждение допущенных нарушений не представлены, права и законные интересы больницы не нарушены оспариваемым решением.

Третье лицо (Территориальный фонд) в позиции указывает, что в силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда. Сумма денежных средств, направляемых на исполнение Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи, ограничена бюджетом Территориального фонда; доходы и расходы последнего на 2019 год утверждены Законом Ярославской области от 20.12.2018 № 81-з «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, а отчет об исполнении бюджета Фонда за 2019 год утвержден Законом Ярославской области от 08.07.2020 № 47-з «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год», в связи с чем возможность внесения в бюджет Территориального фонда соответствующих изменений отсутствует.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Закон № 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона № 326 территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) содержится в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Согласно Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения, а критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пункте 11 Положения. К таким критериям относятся: количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

В соответствии с Положением комиссия по РТП ОМС рассматривает представленные на ее рассмотрение предложения медицинских организаций, и принимает по ним решение в виде протокола о распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Рекомендуемое планирование объемов оказания медицинской помощи и их финансирования в рамках территориальных программ ОМС на территории страхования и за ее пределами указано в приложении к Письму Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Конкретная формула расчета объемов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, законодательно не определена, однако, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями.

Таким образом, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, является исключительной компетенцией комиссией по РТП ОМС.

Федеральным законом № 326-ФЗ, а также Правилами ОМС обязанность комиссии по РТП ОМС распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, в соответствии с предложениями медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей и обеспечения рентабельности медицинских организаций не установлена. 

Денежные средства, направляемые на исполнение Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи, ограничены бюджетом Территориального фонда.

Согласно части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утверждённой территориальной программы не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Доходы и расходы Территориального фонда на 2019 год утверждены Законом Ярославской области от 20.12.2018 № 81-з «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

По сведениям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области Комиссия в 2019 году решением от 30.12.2019 (протокол № 17) перераспределила объемы медицинской помощи и финансовое обеспечение в части дневного стационара между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

По ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Ярославский филиал) в рамках общего перераспределения объемов и финансового обеспечения в части дневного стационара между медицинскими и страховыми медицинским организациями в целом по всем медицинским организациям объемы скорректированы на 273 случая; финансовое обеспечение увеличено на сумму 1 434 800 руб.

В отношении ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница»: 

1.  по всем страховым компаниям: объемы скорректированы с 7412 до 7046, финансовое обеспечение увеличено на 4300140 руб.

2. по ООО «СМК «РЕСО-Мед» (Ярославский филиал) объемы скорректированы на 5 случаев; финансовое обеспечение увеличено на сумму 50505000 руб. 

Выписка из приложений к протоколам заседаний Комиссии по изменениям объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения в части дневного стационара по ООО «СМК «РЕСО-Мед» и анализ отклонений представлены в дело, не оспорены сторонами. Также в дело приобщены Приложения № 2 к протоколам № 16 и № 17 с отражением всех показателей, в том числе в отношении заявителя. 

Отчет об исполнении бюджета Фонда за 2019 год утвержден Законом Ярославской области от 08.07.2020 № 47-з «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2019 год».

При изложенных обстоятельствах, увеличении финансового обеспечения заявителя в 2019 году по ООО «СМК «РЕСО-Мед» на сумму 50505000 руб., требование заявителя об уменьшении  объемов на 94 случая и финансового обеспечения на сумму 11553179,60 руб.  между заявителем и ООО «СМК «РЕСО-Мед» изначально необоснованно и не подлежит удовлетворению.

Кроме того, оспаривая решение Комиссии от 30.12.2019 в судебном порядке, заявитель не указал, какие из критериев, указанных в пункте 11 Положения, применены Комиссией неверно либо нарушены.

Оспариваемое решение Комиссии соответствует Закону № 326-ФЗ, Правилам № 108н, доказательства в подтверждение обратного в дело не представлены. При рассмотрении спора судом нарушений не установлено.

При этом, фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность указанного решения, поскольку в обязанности Комиссии не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению их финансового обеспечения.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований заявителя.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница"  отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, - через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

И.В. Яцко