Дело № А43-32571/2018

25 февраля 2019 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 18 февраля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 февраля  2019 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Александровой О.Ю., судей Мальковой Д.Г., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32571/2018, принятое судьей Окороковым Д.Д.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Надежда», г. Нижний Новгород  (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>), к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, Московская область, (ИНН:7813171100 ОГРН: 

<

***>) третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г. Нижний Новгород (ИНН:5253001734 ОГРН:1025203035219) о взыскании  задолженности и неустойки, 

при участии представителей: от истца – полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом;

от ответчика (заявителя) – ФИО2 (по доверенности от 09.01.2019 №2 сроком до 31.12.2019);

от третьего лица – полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,

установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Надежда» (далее - ООО «Надежда») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью  «Капитал медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал медицинское страхование», Общество) о взыскании  задолженности по оплате оказанных услуг за период с 01.05.2018 по 31.05.2018 по договору № 176/2018 от 29.12.2017 в размере     19 458 руб. 75 коп.,  с 01.06.2018 по 30.06.2018 в размере 140 925 руб. 57 коп., а также о взыскании пени за просрочку оплаты оказанных услуг за период с 01.05.2018 по 31.05.2018 в размере 359 руб. и  с 01.06.2018 по 30.06.2018 в размере 1623 руб.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 14.11.2018 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ООО «Надежда» 162 366 руб. 32 коп., в том числе 160 384 руб. 32 коп. задолженности, 1982 руб. пени, 5868 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с принятым решением, ООО «Капитал медицинское страхование» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

  Заявитель указал, что страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

   Объем медицинской помощи, установленный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации оплачен страховой медицинской организацией в полном объеме. Ответчик произвел оплату медицинских услуг с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно  условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчик, как страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация при выявлении нарушений договорных обязательств согласно пункту 2.2 договора вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в соответствии с действующим тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

Также заявитель жалобы указал на отсутствие правовых оснований для взыскания  пени в связи с надлежащим исполнением условий договора страховой медицинской организацией в пределах согласованных объемов медицинских услуг.

Более подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы апелляционной жалобы.

Истец в отзыве  возразил против доводов апелляционной жалобы, просит решение оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения.

Фонд в отзыве  поддержал доводы  заявителя жалобы.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лицо, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017  между  ООО «Росгосстрах - Медицина» (в настоящее время ООО «Капитал медицинское страхование») (страховая медицинская организация) и ООО «Надежда» (медицинская организация) заключен  договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 176/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2, 7.1 договора и приложении № 1  определены:

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование);

- ответственность  страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени (1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.05.2018 по 31.05.2018 оказал медицинские услуги на общую сумму 270631 руб. 34 коп., в период с 01.06.2018 по 30.06.2018 - 280420 руб. 08 коп.

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля №29 от 14.06.2018 страховая организация отказала истцу в оплате 19 458 руб. 75 коп.,  актом медико-экономического контроля от 12.07.2018 № 34  в оплате 280420 руб. 08 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Однако ответчиком в порядке авансирования за июнь 2018 года были выплачены денежные средства в размере 139494 руб. 51 коп., в связи с чем задолженность по оплате оказанных услуг за июнь 2018 г. составила 140925 руб. 57 коп.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 17.07.2018  с требованием погасить  имеющуюся задолженность, которая оставлена последним без удовлетворения.

Изложенное  явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском. 

Оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных медицинской организацией требований.

Суд апелляционной инстанции согласен с позицией суда.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса). 

Частью 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона  в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона  основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям  медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

 При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ООО «Надежда» медицинских услуг гражданам в период с мая по июнь 2018 года по договору № 176/2018 от 29.12.2017 на сумму 299 878 руб. 83 коп. подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономического контроля от 14.06.2018 № 29, 12.07.2018 №34 и сторонами не оспаривается.

Доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора ответчиком не представлены.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания задолженности  по договору № 176/2018 от 29.12.2017 в размере 19 458 руб. 75 коп. за период с 01.05.2018 по 31.05.2018  и в размере 140 925 руб. 57 коп.  за период с 01.06.2018 по 30.06.2018 (с учетом частичной оплаты).

В силу пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (пункт 1 статьи 330 Кодекса).

Установив факт просрочки оплаты оказанных медицинских услуг со стороны страховой медицинской организации, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для взыскания неустойки в сумме 1982 руб.

Довод заявителя жалобы о надлежащем исполнении условий договора в рамках утвержденных объемов оказания медицинской помощи не может быть принят во внимание, поскольку оснований для применения положений статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации и освобождения ответчика от ответственности за просрочку оплаты в рассматриваемом случае не имеется.

Каких – либо новых обстоятельств, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, в апелляционной инстанции не установлено.

Доводы и аргументы заявителя жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены судом первой инстанции при рассмотрении дела и могли бы повлиять на обоснованность и законность принятого судебного акта либо опровергнуть выводы суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу  фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32571/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» – без удовлетворения.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья 

            О.Ю. Александрова

Судьи

            Н.В. Устинова 

            Д.Г. Малькова