АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А15-1579/2019

10 декабря 2020 года

г. Махачкала

Резолютивная часть решения объявлена 03 декабря 2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 10 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Лачинова Ф.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Рустамовой А.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» к акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование в лице филиала акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в г. Махачкале о взыскании 3 675 818 руб. 39 коп основной задолженности, 270 516 руб. 77 коп.  неустойки, 42 732 руб. расходов по уплате государственной пошлины и 100 000 руб. расходов на оплату услуг представителя,

при участии лиц, согласно протоколу, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Акрополь» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к АО «ВТБ Медицинское страхование» (далее – страховое общество) в лице филиала в г. Махачкале о взыскании 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек неустойки, 42 732 рублей расходов по уплате госпошлины и 100 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя. В связи с реорганизацией суд первой инстанции произвел замену ответчика на ООО «ВТБ Медицинское страхование» (далее – компания). 

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд).

 Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019 оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 10.03.2020, с компании в пользу общества взыскано 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек пеней за просрочку платежа, 42 732 рубля госпошлины и 50 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя, в остальной части в иске отказано.

Постановлением Федерального арбитражного суда Северо-Кавказского округа решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 17.12.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.03.2020 по делу А15-1579/2019 отменены и дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (http://arbitr.ru/) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено по представленным материалам на основании статей 9, 65 и 70 АПК РФ.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования и  просил удовлетворить по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Суд, исследовав материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств приходит к выводу об отказе в удовлетворении  исковых требований по следующим основаниям.

Согласно статье 1  Федерального закона от 21.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н и от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказывать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования ( часть 5).

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н  (далее - Правила ОМС)  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец является медицинской организацией. В 2018 году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии №ЛО-05-01-001266 от 17.12.2015г. выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан. 

Как видно из материалов дела, на основании лицензии от 17.12.2015 № ЛО-05-01-001266, выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан, обществу предоставлено право оказания медицинских услуг гражданам. 

Общество (медицинская организация, МО) и страховое общество (страховая медицинская организация; СМО) заключили договор от 31.12.2015 № 105, по условиям которого общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца включительно.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора МО в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять СМО реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законом, и представлять СМО сведения, необходимые для исполнения договора. В рамках указанного договора общество в 2016 – 2018 годах оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло СМО счета на оплату.

По результатам медико-экономического контроля СМО отказала в оплате медицинских услуг на общую сумму 3 675 818 рублей 39 копеек, так как они оказаны сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а также в связи с непредставлением МО первичной медицинской документации.

Сторонами акты сверки расчетов по договору подписаны с разногласиями. МО направила СМО претензию об оплате задолженности, оставление которой без удовлетворения явилось основанием для обращения в суд с иском. 

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 4.3 договора на СМО возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Вопросы организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в спорный период были урегулированы в упомянутом Порядке № 230, в соответствии пунктами 6, 56 которого контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются актами (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункты 10, 19, 37 Порядка № 230).

 В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора. 

В соответствии с пунктом 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. 

Согласно пункту 2.2 договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты МО штрафов в размерах. установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, из положений Закона № 326-ФЗ и договора следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с Порядком, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключая договор, истец согласился с данными условиями, тем самым признав право СМО на применение санкционных мер, определенных приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку № 230.

Из материалов дела следует, что в 2018 году СМО направляла в адрес МО письма о необходимости предоставления первичной документации для проведения контрольных мероприятий. В материалы дела представлены реестры актов медико-экономической экспертизы за спорный период, в которых отражены акты и суммы изъятий (удержаний) за спорный период по мотивам, указанным в пункте 4.1 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей оказание помощи) и пункте 4.2 (отсутствие первичной медицинской документации, позволяющей оценить динамику состояния здоровья застрахованного и провести оценку качества помощи) Перечня оснований к Порядку № 230. 

Частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы  обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.1. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 2.2. договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, Медицинская страховая компания имеет право оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказания медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Представленные счета ООО «Акрополь» в филиал ООО ВТБ МС  за 2016, 2017 и 2018 года в общей сумме составляют  356851139,65 руб.

ООО ВТБ МС оплатило в связи с выявленными нарушениями по счетам сумму в размере 336200574,21 руб. и удержало по выявленным нарушениям в результате проведенных медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи  за 2016,2017 и 2018 года в размере 2064565,54 руб. 

Счет на оплату за ноябрь 2018 представлен на оплату на электронном носителе  на сумму 52345,59 руб., что послужило основанием не оплаты суммы в размере 1663598,45 руб. за ноябрь 2018 года.

Приложением №17 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2015 гол от 19.01.2015 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень оснований), устанавливающий санкции, применяемые при выявлении по результатам проведения медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи нарушений, допущенных медицинской организацией.

Ответчиком было отказано истцу в оплате случаев оказания медицинской помощи исключительно по коду дефекта/нарушения п. 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Согласно п. 11.1 приложения №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  (далее – ТФОМС РД) и обществом, за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке оплаты, ТФОМС РД уменьшает финансирование общества на 100% необоснованно оплаченной суммы и налагает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Ответчик действовал в рамках заключенного между Истцом и Ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 105 и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлена обязанность медицинской организации организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

Отношения между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н) и Федеральным законом от 29.11.2010 Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЭ).

Между истцом и ответчиком на основании указанной типовой формы договора, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.12.2015 г. № 105 (далее - договор № 105).

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее также Порядок проведения контроля № 230).

Порядок проведения контроля № 230 действовал в спорный период (до 28.06.2019 г.).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона 326-ФЭ.

Учёт результатов контроля является необходимым условием оплаты в соответствии с пунктом 4.1 Договора, поскольку размер оплаты уменьшается на сумму выявленных дефектов (нарушений) медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.1. договора ответчик вправе получать от истца сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЭ медицинская организация обязана предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичная норма содержится и в Договоре № 105, заключенном между Истцом и Ответчиком.

Так согласно пункту 5.4. Договора № 105 ООО «Акрополь» обязан представлять ООО ВТБ МС сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в ООО «Акрополь».

Таким образом, Договор № 105, Порядок проведения контроля № 230 и Федеральный закон № Э26-ФЗ установил обязанность истца предоставлять запрошенную медицинскую документацию страховой медицинской организации для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 52 Порядка проведения контроля № 230 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

При этом согласно требованиям статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Следовательно, необходимым этапом оплаты оказанной медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи закон признал проведение контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам страховой медицинской организацией.

С учетом изложенного проведение ответчиком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обусловлено выполнением установленных законодательством обязанностей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В целях контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком направлен запрос Истцу на представление первичной медицинской документации, в соответствии с которым ООО ВТБ МС просит представить первичную медицинскую документацию по списку, прилагаемому к письму. В указанном запросе указываются нормативные правовые акты в соответствии, с которыми направляется запрос, срок представления медицинской документации (5 дней), а также проверяемый период.

Получение указанного запроса истцом не оспаривается.

В связи с непредставлением истцом запрашиваемой документации в установленный срок, руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона № 326-ФЭ и Порядком проведения контроля № 230, Ответчиком оформлены акты медико-экономическая экспертиза с указанием нарушения по пункту 4.1 (непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющемуся Приложением № 8 к Порядку проведения контроля).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора № 105 истец несет в соответствии со статьями 39, 41 Федерального закона № 326-ФЭ. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ).

Истец в дополнении к исковому заявлению указывает, что письмо было направлено без электронной подписи, что не соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации, а также противоречит Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79.

Указанный довод несостоятелен в связи со следующим:

Согласно пункту 17 Договора № 105 все уведомления и сообщения, направляемые  сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

При этом способ направления (электронной почтой, факсограммой, телеграммой, почтовым отправлением и т.д.) уведомлений и сообщений сторонами не оговорен.

В указанных условиях следует обратить внимание, что согласно пункту 65 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений Раздела I части первой Гражданского кодекса РФ», если иное не установлено законом или договором и не следует из обычая или практики, установившейся во взаимоотношениях сторон, юридически значимое сообщение может быть направлено, в том числе, посредством электронной почты, факсимильной и другой связи, осуществляться в иной форме, соответствующей характеру сообщения и отношений, информация о которых содержится в нем, когда можно достоверно установить, от кого оно исходило и кому оно адресовано (например, в форме размещения на сайте хозяйственного общества в сети «Интернет» информации для участников этого общества, в форме размещения на специальном стенде информации об общем собрании собственников помещений в многоквартирном доме и т.п.).

Требование о наличии электронной подписи установлено Законом № 326-ФЭ и приказом ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» по отношению к документации, содержащей сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи.

Запрос, направленный в адрес истца, указанные сведения не содержит.

Договор № 105, а также законодательство в сфере защиты информации такого требования как использование электронной подписи при запросе медицинской документации для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не предусматривает.

Также в запросе ответчика указано, что он направлен по защищенному каналу связи.

В дополнение к исковому заявлению истец указывает: «Однако, в Письме (и в аналогичных запросах) Страховая медицинская организация отсутствуют сведения о

поступлении жалоб от пациентов или их представителей, явившихся основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы».

В обосновании приводит положения норм Правил проведения контроля № 230, в которых описывается виды и основания для проведения медико-экономической экспертизы.

Аналогичный довод приведен по проведению экспертизе качества медицинской помощи.

Вместе с тем, истец отставляет без внимания, тот факт что ни Договор № 105, ни Федеральный закон № Э26-ФЗ, ни Правила проведения контроля № 230 не указывают о необходимости указывать в запросе сведения о виде проводимом контрольном мероприятии и основании ее проведения.

В дополнении к исковому заявлению истец указывает: Следует отметить, что заверенная копия плана проверок, утвержденного Территориальный фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, к Письму о предоставлении первичной медицинской документации Страховой медицинской организации не были приложены.

Указанный довод несостоятелен в связи со следующим:

В соответствии с пунктом 51 Порядка проведения контроля № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ни Договор № 105, ни Федеральный закон № 326-ФЗ, ни Правила проведения контроля № 230 не предусматривают направление в адрес проверяемых медицинских организаций как со стороны территориальных фондов, так и со стороны страховых медицинских организаций таких планов проверок.

С учетом изложенного доводы истца о том, что ответчик должен был направить указанный План проверок, вместе с запросом, в медицинскую организацию основаны только на субъективном мнении Истца.

Отсутствие у истца сведений о согласовании страховой медицинской организации Плана проверок с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования не освобождает истца от обязанности (предусмотренной пунктом 3 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЭ, пунктом 52 Порядка проведения контроля № 230, пунктом 5.4. Договора № 105) представлять запрашиваемую медицинскую документацию.

Вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ истец не представил доказательств, свидетельствующих о фактическом оказании медицинских услуг.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком проведения контроля № 230.

Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи спорных страховых случаев не проводилась.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В качестве обоснования исковых требований Истцом приложены лишь копия счёта и сводная ведомость реестра счетов, а также акт медико-экономического контроля.

В соответствии с требованиями пункта 126 Правил ОМС, пункта 5.6 Договора № 105 предоставление медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов за оказанную в рамках ОМС медицинскую помощь осуществляется ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным.

Из вышеизложенного следует, что копия счёта и сводная ведомость реестра счетов, приложенные к исковому заявлению, факт оказания медицинской помощи не доказывают.

Для рассмотрения вопроса об оказании истцом медицинских услуг и качестве оказания медицинской помощи по спорным страховым случаям необходимо изучение первичной медицинской документации, которая истцом в качестве доказательства оказания медицинской помощи в суд не представлена.

Первичной медицинской документацией, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, являются медицинские карты пациентов, составленные в соответствии с приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Таким образом, Истцом факт оказания медицинской помощи в спорный период не доказан.

Исходя из пункта 2 статьи 41 Закона № 326-ФЭ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н (действовавшим до 28.05.2019 г.).

Согласно пункту 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Поскольку ООО ВТБ МС при осуществлении мероприятий контроля выявлены нарушения, указанные в Приложении № 8 к Порядку проведения контроля и истцом заключение страховой медицинской организации не обжаловано в установленном порядке (пункт 73 раздела XI Порядка проведения контроля), неоплата или неполная оплата затрат является обоснованной.

При таких обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении искового заявления общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» отказать.

         Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Дагестан в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).  

Судья                        Ф.С. Лачинов