АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-15907/2022

17 марта 2023 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения оглашена 13 марта 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 17 марта 2023 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Островского А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным решения в части

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 22.12.2022, диплом, паспорт

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023, диплом, служебное удостоверение; 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – заявитель, Общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – заинтересованное лицо, фонд), в котором просит:

- признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, изложенное в акте плановой комплексной проверки от 16.05.2022, письменном сообщении о рассмотрении возражений на акт проверки от 27.05.2022, а также требовании о перечислении Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым штрафа в размере 9 782 009,22 рубля., установленного приложением №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016, в части следующих нарушений:

1. нарушения п. 104 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, части 7 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, указанного в абзацах 8-9 страницы 61-62, абзацах 1-3 страницы 62, абзаце 1 страницы 94, абзаце 3 страницы 96 акта проверки, пунктах 2-3, 5 письменного сообщения, пункте 4 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзац 3 страницы 62 акта проверки), пункте 6 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзац 3 страницы 96 акта проверки), предусматривающего штраф в размере 866 604,20 рублей;

2. нарушения п. 32 и п. 102 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 - в состав экспертной группы включено одно физическое лицо - эксперт качества медицинской помощи, имеющий сертификаты по разным специальностям, в связи с чем мультидисциплинарные целевые экспертизы качества медицинской помощи проведены не по всем случаям, подлежащим экспертизе, указанного в абзаце 4 страницы 70-71, абзаце 1 страницы 71, абзаце 6 страницы 94, абзаце 2 страницы 96 акта проверки, пунктах 7-9 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 2 824 776,89 рублей;

3. нарушения за предоставление территориальному фонду недостоверной отчётности, указанного в абзаце 3 страницы 65, абзаце 2 страницы 66, абзаце 6 страницы 95 (в части недостоверной отчетности «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи» и «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи»), пунктах 10-12 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 25 916,20 рублей;

4. нарушения п. 265, п. 273 главы XV Правил ОМС, а также Регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35 - не проведено информирование застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятиях, указанного в абзаце 5 страницы 89-90, абзаце 1-2 страницы 90, абзаце 3 страницы 90-91, абзаце 2 страницы 97, пунктах 13-14 письменного сообщения, пункте 15 письменного сообщения (внесены изменения относительного количества лиц, включенных в списки на диспансеризацию, указанных в акте проверки), пунктах 16-18 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 5 988 000,00 рублей.

- взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000,00 рублей.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 23 августа 2022 года заявление принято к производству, возбуждено производство по делу и назначено предварительное судебное заседание.

15 сентября 2022 года определением суда дело назначено к судебному разбирательству.

В итоговое судебное заседание явились представители заявителя и заинтересованного лица.

По результатам судебного заседания судом был объявлен перерыв до 17 часов 20 минут.

После перерыва, лица, участвующие в деле явку не обеспечили.

Представитель Общества в судебном заседании заявленные требования поддерживал, оспаривая решение территориального фонда в части – проведения проверки территориальным фондом на основании актов экспертиз, которые уже не были предметом проверки за предшествующий год, требования к специалистам, которые провели экспертизу соответствовали нормам действующего законодательства, проведение мультидисциплинарных экспертиз осуществлено экспертом имеющим соответствующие специальности, нарушений в части предоставления отчетности, которая не предусмотрена действующим законодательством, соблюдением порядка информирования застрахованных лиц о проведении профилактических мероприятий, как в части проведения профилактических осмотров, так и в части уведомления лиц о необходимости проведения диспанцерного наблюдения, диспанцеризации, углубленной диспанцеризации и первичного медицинского осмотра, а также не соответствия текста письма информирования нормам действующего законодательства.

Представитель фонда, против заявленных требований возражал, указав, что по результатам проведенной проверки был составлен акт, в котором подробно указаны нарушения, допущенные страховой организацией, акт законен и обоснован, а приведенные доводы заявителя основаны на неверном толковании норм действующего законодательства.

В судебном заседании применительно к ч. 2 ст. 176 АПК РФ оглашена резолютивная часть решения суда.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью «СК «Крыммедстрах» является коммерческим юридическим лицом, основным видом деятельности которого является «Прочие виды страхования, не включенные в другие группировки».

11 января 2016 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым и ООО «СК «Крыммедстрах» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно п. 1 которого фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Указанный договор пролонгируется в отсутствие возражений сторон на каждый календарный год, что предусмотрено п. 12 договора.

Также п. 9 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств, территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или не исполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению №3 к настоящему договору.

Приложением №3 к договору утвержден перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору.

На основании Приказа Фонда обязательного медицинского страхования №55 от 04 апреля 2022 года «О проведении плановой комплексной проверки ООО «СК «Крыммедстрах» в период с 11.04.2022 по 06.05.2022 была проведена проверка заявителя за период с 01.01.2021 по 31.12.2021.

По результатам проверки 16 мая 2022 года заинтересованным лицом был составлен акт плановой комплексной выездной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования  ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», согласно которому были установлены следующие нарушения, оспариваемые заявителем:

- на стр. 61 акта проверки: «2. Акт от 10.12.2020 № 2 011 444 – проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме (далее – ОКС), диагноз I21.1 «Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включенный в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500139), включенный в Реестр экспертов по специальности «Анестезиология и реаниматология». Учитывая, что профиль оказания медицинской помощи- сердечно-сосудистая хирургия, к ЭКМП должен быть привлечен эксперт по данной специальности, то есть сердечно-сосудистый хирург. В соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Минздравом России от 07.10.2015 № 700н, специальности  «Кардиология» (позиция № 25 в номенклатуре), «Анестезиология и реаниматология» (позиция № 4 в номенклатуре) и специальность «Сердечно-сосудистая хирургия» (позиция № 65 в номенклатуре) являются разными специальностями», - оставлено без изменений письменным сообщением о рассмотрении возражений по акту проверки (п. 2 письменного сообщения);

- на стр. 62 акта проверки: «3. Акт от 15.12.2020 № 2 011 442 – проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме, диагноз I21.0 «Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включенный в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500148), включенный в Реестр экспертов по специальности «Хирургия». Учитывая, что профиль оказания медицинской помощи - сердечно-сосудистая хирургия, к ЭКМП должен быть привлечен эксперт по данной специальности, то есть сердечно-сосудистый хирург;

- на стр. 62 акта проверки «Выявленные нарушения в соответствии с п. 11.4 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года: проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение ЭКМП экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, предусматривают применение финансовых санкций – штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за периоды, в которых допущены нарушения. Периоды, в которых допущены нарушения – декабрь 2020 года, февраль 2021 года.», - изложено в новой редакции письменным сообщением о рассмотрении возражений по акту проверки (п. 4 письменного сообщения);

- на стр. 65 акта проверки: «Выявленные нарушения в соответствии с п.7 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года: за предоставление территориальному фонду недостоверной отчётности предусматривает применение штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.»;

- на стр. 66 акта проверки: «Выявленные нарушения в соответствии с п.7 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года: за предоставление территориальному фонду недостоверной отчётности предусматривает применение штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.»;

- На стр.70-71 акта проверки: «В ходе проверки организации и формирования состава экспертной группы при проведении мультидисциплинарной ЭКМП установлено, что в нарушение п. 32 и п. 102 Порядка 36 в состав экспертной группы включено одно физическое лицо – эксперт качества медицинской помощи, имеющий сертификаты по разным специальностям (акты от 18.12.2020 № 2 013 047; от 22.01.2021 № 2 014 032; от 26.03.2021 № 2 015 062; от 14.01.2021 № 2 013 046), таким образом мультидисциплинарные целевые ЭКМП проведены не по всем случаям, подлежащим экспертизе (пп. 2 п. 35 Порядка 36);

- на стр. стр. 86 акта проверки, а именно:  «Текст информирования по почте об углубленной диспансеризации содержит информацию о диспансеризации с отметкой, что «особо важно прохождение профилактических мероприятий для лиц, переболевших COVID-19», что не отражает в полной мере наименование профилактического мероприятия, и в свою очередь влияет на качество отклика. Приглашения на диспансеризацию и углубленную диспансеризацию практически идентичны и требуют доработки, в том числе указания перечня исследований, который включает в себя углубленная диспансеризация, а также цели проведения. В уведомлении о проведении диспансеризации текст информационного сообщения не полностью соответствует требованиям «Временных методических рекомендаций по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID – 19)», утвержденных 06.07.2020 года Министерством здравоохранения Российской Федерации: отсутствует перечень противопоказаний, о котором уведомляются граждане в обязательном порядке для посещения медицинской организации.»

- стр. 95 акта проверки: «В уведомлении о проведении диспансеризации текст информационного сообщения не полностью соответствует требованиям «Временных методических рекомендаций по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID – 19)», утвержденных 06.07.2020 года Министерством здравоохранения Российской Федерации: отсутствует перечень противопоказаний, о котором уведомляются граждане в обязательном порядке для посещения медицинской организации.»

- На стр. 90 и стр. 91 акта проверки: «Выявленные нарушения в соответствии с п. 20 Приложения №3 к Договору от 11.01.2016: нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения.»;

- На стр.94 акта проверки: «В нарушение п. 32 и п.102 Порядка 36 в состав экспертной группы включено одно физическое лицо – эксперт качества медицинской помощи, имеющий сертификаты по разным специальностям, таким образом, мультидисциплинарные целевые ЭКМП проведены не по всем случаям, подлежащим экспертизе (п.п.2 п.35 Порядка 36)

- На стр. 94 акта проверки: «В нарушение п. 104 Порядка №36, ч.7 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ЭКМП проводится с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим»; оставлено без изменений письменным сообщением о рассмотрении возражений по акту проверки (п. 5 письменного сообщения);

- На стр. 95 акта проверки: «На основании п.7 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года за предоставление ТФОМС недостоверной отчётности применить штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения в сумме 64 790,50 рублей (5х12 958,10 рублей):

•          отчёт форма № 10 за январь-декабрь 2021 года – 12 958,10 рублей;

•          отчёт № ЗПЗ за февраль 2021 года – 12 958,10 рублей;

•          «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи», размещенного УСОИ «Права граждан» таблица 1 строка 8, в части количества выявленных нарушений по дефекту – расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории - 12 958,10 рублей;

•          «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи», размещенного в АИС ЦСОО, в части количества выявленных нарушений, связанных с непрофильной госпитализацией - 12 958,10 рублей;

- на стр. 96 Акта: «На основании п. 11.4 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года за проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, проведение ЭКМП специалистом-экспертом, не включенным в Реестр экспертов применить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение (декабрь 2020 года, февраль 2021 года) в сумме 1 801 700, 63 рублей

- На стр. 96 акта проверки: «На основании п. 11.2 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, применить штраф в размере 10%  от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела  страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (декабрь 2020 года, январь 2021 года, март 2021 года) в сумме 2 824 776,89 рублей;

- на стр. 97 акта проверки: «На основании п. 20 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи применить штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения в сумме 6 801 000,00 рублей (2 267 x 3 000,00 рублей).

В заключении заинтересованным лицом было указано, что в соответствии с п. 7 договора от 11.01.2016 года «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год» (с дополнительными соглашениями), заключенным между ТФОМС Республики Крым и ООО «СМК «Крыммедстрах» начисленный штраф в размере 11 530 105,65 рублей, который необходимо перечислить в течение десяти рабочих дней на счет ТФОМС Республики Крым и в течение 10 дней представить в ТФОМС Республики Крым подробный план об устранении выявленных нарушений, указанных в акте, с последующим предоставлением в ТФОМС Республики Крым информации об исполнении пунктов плана с приложением документального подтверждения его исполнения.

23 мая 2022 года ООО «СК «Крыммедстарх» направило в адрес ТФОМС по РК протокол разногласий к акту внеплановой проверки.

Своим ответом от 27 мая 2022 года за исх.№1580 протокол разногласий был удовлетворен частично, изложены в новой редакции абз. 3 стр. 62 акта проверки, в части указания периода в котором допущено нарушение – декабрь 2020 года, абз. 3 стр. 96 акта изложен в новой редакции с учетом расчета суммы штрафа, который составил 8 666 042,00 рублей, а также изменено требование в акте проверки в части изложения суммы штрафа, который составил 9 782 009,22 рублей.

Не согласившись с выводами заинтересованного лица, указанного в акте проверки с учетом принятого частично протокола разногласий, ООО «СК «Крыммедстрах» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением.

В силу положений статей 9, 12 ГК РФ, статьи 4 АПК РФ, обращение в суд должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица, установление наличия у такого лица принадлежащего ему субъективного материального права, а также установление факта нарушения прав лица, обратившегося в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 ГК РФ арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 13 ГК РФ установлено, что ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

В случае признания судом акта недействительным нарушенное право подлежит восстановлению либо защите иными способами, предусмотренными статьей 12 настоящего Кодекса.

В соответствии с главой 24 АПК РФ рассматриваются дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления.

Как разъяснено в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" (далее - Постановление N 21), если иное не предусмотрено законом, суд не связан правовой квалификацией спорных отношений и вправе признать оспоренное решение законным (незаконным) со ссылкой на нормы права, не указанные в данном решении.

Суд также не связан основаниями и доводами заявленных требований (часть 5 статьи 3 АПК РФ), то есть независимо от доводов административного иска (заявления) суд, в том числе по своей инициативе, выясняет следующие имеющие значение для дела обстоятельства:

1) нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца (заявителя) или лиц, в защиту прав, свобод и законных интересов которых подано соответствующее заявление;

2) соблюдены ли сроки обращения в суд;

3) соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих:

а) полномочия органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, на принятие оспариваемого решения, совершение оспариваемого действия (бездействия);

б) порядок принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия) в случае, если такой порядок установлен;

в) основания для принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия), если такие основания предусмотрены нормативными правовыми актами;

4) соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного оспариваемого действия (бездействия) нормативным правовым актам, регулирующим спорные отношения (часть 4 статьи 198, часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отсутствие хотя бы одного из указанной совокупности условий исключает удовлетворение заявленных требований, заявленных в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акту закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица, надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Однако установленные главой 24 АПК РФ особенности распределения бремени доказывания не отменяют общего правила доказывания, закрепленного в части 1 статьи 65 АПК РФ, согласно которому каждое участвующее в деле лицо должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих доводов и возражений.

То есть, применительно к делам, рассматриваемым в порядке главы 24 АПК РФ, заявитель, ссылаясь на наличие нарушений его прав и законных интересов действиями (бездействием), ненормативными актами, действиями, бездействием органа, осуществляющего публичные полномочия, должен указать суду, в чем конкретно выразились данные нарушения и представить надлежащие доказательства наличия этих нарушений и неблагоприятных последствий.

Оспариваемый в части акт плановой комплексной проверки отвечает требованиям ненормативного и может быть обжалован в рамках главы 24 процессуального закона, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно возлагает определенные обязанности на заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции от 06.12.2021), далее ФЗ №326.

Согласно ч. 2 ст. 34 ФЗ №326 территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 ст. 40 ФЗ №326 регламентировано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 ФЗ №326 территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н утвержден  «Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее Приказ №255н).

Согласно п. 1 Приказа территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Контроль осуществляется путем проведения проверок, что определено в п. 2 Приказа №255н.

В соответствии с п. 6 Приказа №255н проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период, что установлено п. 8 Приказа №255н.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки (абз. 5 п. 8 Приказа №255н).

Пунктом 18 Приказа №255н регламентировано, что по результатам проверки составляется акт проверки, включающий: заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) и дата составления акта (п. 18.1), содержательную часть (п. 18.2), заключительную часть (п. 18.3) и заверительную часть (п. 18.4).

В соответствии частью 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений, что установлено п. 25 Приказа №255н.

Анализ приведенных положений норм действующего Законодательства, позволяет суду прийти к выводу, что проверка проведена без процедурных нарушений, уполномоченным лицом, форма акта соответствует Приказу №255н, заявитель был уведомлен о проведении проверки 05.04.2022, что следует из штемпеля входящей корреспонденции на Приказе №55 от 04.04.2022, акт заявителю вручен.

Доводов заявителя о нарушении процедуры проведения проверки, а также полномочий лица, проводившего проверку, не заявлено.

В соответствии с п. 22 Приказа №255н при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под подпись либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения территориального фонда о результатах рассмотрения возражений страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Как уже указывалось судом в описательной части решения, процедура обжалования акта во внесудебном порядке заявителем соблюдена, итоговая правовая позиция изложена с учетом частично признанного фондом протокола разногласий заявителя.

Что касается сути выявленных нарушений, частичного обжалования акта проверки заявителем, с учетом соблюдения требований ст. 169, ст. 170 АПК РФ, суд находит целесообразным изложить отдельно каждый аргумент заявителя, по порядку заявленных им требований.

Заявитель указывает, что заинтересованное лицо провело проверку уже проверенных им ранее документов, которые запрашивались и проверялись при проведении плановой комплексной проверки за период с 2019-2020 год.

В соответствии с п. 69 Приказа №231н от 19.03.2021 результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно п. 69.1 Приказа №231н Страховая медицинская организация, территориальный фонд и Федеральный фонд ведут в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования учет заключений по результатам контроля путем включения сведений об указанных заключениях соответственно в реестр заключений по результатам медико-экономического контроля, реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы или реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Указанная обязанность также корреспондируется и учтено п. 2.23 договора.

В целях реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым разработан Регламент информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – Регламент информационного взаимодействия), который размещен на официальном сайте ТФОМС Республики Крым в сети «Интернет».

Разделом 2 Регламента информационного взаимодействия установлены сроки и порядок предоставления страховыми медицинскими организациями результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Согласно пункту 2.9. Регламента информационного взаимодействия СМО ежемесячно до 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным, представляет в электронном виде в ТФОМС Республики Крым результаты МЭЭ/ЭКМП, сформированные на основании экспертиз законченных случаев, на адрес сети VipNet 82(ТФОМС Крым) Управление информационной политики (формат файлов п. 3.9) файлы актов:

а) согласованных с МО;

б) при наличии протокола разногласий МО;

в) несогласованных с МО, по истечению 45 дней с даты их направления в МО (в случае отсутствия протокола разногласий МО);

г) подписанных СМО, направленных на согласование в МО со статусом «не подписан в МО». По результатам подписания акта, СМО направляют его с тем же номером, скорректированными санкциями (при необходимости) и измененным статусом «подписан в МО». Данные акты подаются штатно с ежемесячным отчетом.

Акты ЭКМП от 10.12.2020 № 2011444, от 15.12.2020 № 2011442, от 18.12.2020  № 2013047 были предоставлены Заявителем в ходе проверки 2021 года.

Однако, как следует из материалов дела, соответствующие акты за период январь-май 2021 года были предоставлены Обществом в адрес фонда в соответствии с сопроводительным письмом от 12.10.2021 № 2829, следовательно вошли в отчетный период 2021 года и, следовательно, правомерно послужили результатам проверки и анализа со стороны территориального фонда.

Более того, заявителем не оспаривается, что по указанным ЭКМП Общество не привлекалось к ответственности в виде штрафа за период проверки 2020 года, при этом, в них выявлены нарушения.

Также подлежат отклонению доводы заявителя о наличии разночтений на странице 63 Акта проверки, поскольку данные выводы органа отражают результат проверки выполнения Заявителем необходимого объема плановых и внеплановых МЭЭ и ЭКМП в соответствии с пунктами 24 и 32 Порядка № 231н, и не имеют отношения к нарушениям, указанным на страницах 70-71 Акта проверки, в силу предписаний пункту 24 Порядка № 231н.

Относительно второго довода заявителя, так на странице 61 и 62 акта проверки от 16.05.2022 фонд пришел к выводу, что в нарушение п. 104 Порядка 36, ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ЭКМП проводится с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, а именно:

В п. 2 Акта от 10.12.2020 № 2011444 - проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме (далее – ОКС), диагноз I21.1 «Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включенный в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500139), включенный в Реестр экспертов по специальности «Анестезиология и реаниматология». Учитывая, что профиль оказания медицинской помощи – сердечно-сосудистая хирургия, к ЭКМП должен быть привлечен эксперт по данной специальности, то есть сердечно-сосудистый хирург. (Приложение № 30)

В соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинской и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Минздравом России от 07.10.2015 № 700н, специальности «Кардиология» (позиция № 25 в номенклатуре), «Анестезиология и реаниматология» (позиция № 4 в номенклатуре) и специальность «Сердечно-сосудистая хирургия» (позиция № 65 в номенклатуре) являются разными специальностями.

В п. 3 Акт от 15.12.2020 № 2011442 - проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме, диагноз I21.0 «Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включённый в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500148), включенный в Реестр экспертов по специальности «Хирургия». Учитывая, что профиль оказания медицинской помощи – сердечно-сосудистая хирургия, к ЭКМП должен быть привлечен эксперт по данной специальности, то есть сердечно-сосудистый хирург. (Приложение № 31)

В соответствии с Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинской и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 № 700н, специальности «Кардиология» (позиция № 25 в номенклатуре), «Хирургия» (позиция № 90 в номенклатуре) и специальность «Сердечно-сосудистая хирургия» (позиция № 65 в номенклатуре) являются разными специальностями.

Выявленные нарушения в соответствии с п. 11.4 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года: проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение ЭКМП экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, предусматривают применение финансовых санкций - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за периоды в которых допущены нарушения. Периоды, в которых допущены нарушения – декабрь 2020 года, февраль 2021 года.

В своих доводах заявитель указывает, что требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи необоснованно основаны на п. 104 Порядка №36 и ч.7 ст.40 Закона об ОМС поскольку требования к эксперту качества медицинской помощи, установленные частью 7 ст. 40 Закона об ОМС соблюдены заявителем в полном объеме, при этом, перечень требований, предъявляемых к эксперту вышеуказанным федеральным законом не может быть расширен нормативным правовым актом (Порядком №36), которым предусмотрено проведение контрольных мероприятий, так как данный перечень является исчерпывающим и не предусматривает иных требований к эксперту качества медицинской помощи, нежели установленных законодателем.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36, который действовал на момент утверждение акта.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 2 пункта 35 Порядка № 36 мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях летальных исходов при остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) - I 20.0; I 21 - I 24).

Пунктом 102 Порядка № 36 предусмотрено, что при организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специалист-эксперт выполняет следующие основные функции:

3) определяет эксперта качества медицинской помощи для руководства проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по профилю основного диагноза, с учетом его согласия, и рассматривает предложения указанного эксперта по составу экспертов качества медицинской помощи (далее - экспертная группа, руководитель экспертной группы);

4) на основании указанной в реестре счетов специальности лечащего врача и (или) профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания определяет состав экспертной группы для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, с учетом их согласия.

Согласно акту от 10.12.2020 № 2011444 проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме, диагноз I21.1 «Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включенный в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500139), включенный в Реестр экспертов по специальности «Анестезиология и реаниматология».

По Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Минздрава России от 07.10.2015 N 700н, специальности «кардиология» (п. 18,25 детская и взрослая), «анестезиология и реаниматология»  (п. 4) и «сердечно-сосудистая хирургия» являются разными  специальностями, в связи с чем, нарушения установленные фондом правомерны.

Аналогично по акту от 15.12.2020 № 2011442 - проведена мультидисциплинарная ЭКМП по случаю летального исхода при остром коронарном синдроме, диагноз I21.0 «Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда», операция транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, экспертами качества медицинской помощи (код 8500150), включённый в Реестр экспертов по специальности «Кардиология» и (код 8500148), включенный в Реестр экспертов по специальности «Хирургия», пункт 90 Приказа от 07.10.2015 №710н.

Аналогичный правовой подход изложен в мотивировочной части Постановления Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 по делу N А83-17409/2021, оставленным без изменения постановлением суда округа.

Далее на стр. 70-71 акта фондом установлено нарушение, что в ходе проверки организации и формирования состава экспертной группы при проведении мультидисциплинарной ЭКМП установлено, что в нарушение п. 32 и п. 102 Порядка 36 в состав экспертной группы включено одно физическое лицо – эксперт качества медицинской помощи, имеющий сертификаты по разным специальностям (акты от 18.12.2020 № 2013047; от 22.01.2021 № 2014032; от 26.03.2021 № 2015062; от 14.01.2021 № 2013046), таким образом мультидисциплинарные целевые ЭКМП проведены не по всем случаям, подлежащим экспертизе (пп. 2 п. 35 Порядка 36). (Приложение № 38).

Заявитель оспаривая данное указывает, что пунктом 102 Порядка № 36, на который ссылается фонд, указывая о наличии нарушений со стороны страховой компании, определены исключительно функции специалиста-эксперта, при этом, ни в указанном выше пункте, ни в иных пунктах Приказа №36, ни в других нормативных документах, действующих в системе ОМС, не установлены ограничения по количеству экспертов качества – физических лиц, которые могут проводить мультидисциплинарную экспертизу, а также запрет на проведение указанного вида контроля экспертом-специалистом, который имеет несколько сертификатов по разным специальностям.

Согласно п. 32 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей, в случаях, предусмотренных пунктами 35 и 46 настоящего Порядка (далее в целях настоящего Порядка - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).

Пунктом 102 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 регламентировано, что при организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специалист-эксперт выполняет следующие основные функции, в том числе, определяет эксперта качества медицинской помощи для руководства проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по профилю основного диагноза, с учетом его согласия, и рассматривает предложения указанного эксперта по составу экспертов качества медицинской помощи (далее - экспертная группа, руководитель экспертной группы) (пункт 3), на основании указанной в реестре счетов специальности лечащего врача и (или) профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания определяет состав экспертной группы для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, с учетом их согласия (п. 4).

К основным функциям руководителя экспертной группы, п. 107 Порядка №36 отнесено:

1) подготовка предложений по составу экспертной группы;

2) проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

3) координация работы членов экспертной группы;

4) подготовка акта экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренного приложением 3 к настоящему Порядку, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи;

5) установление задач эксперту качества медицинской помощи, являющемуся членом экспертной группы:

оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;

оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи;

оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход;

иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

При составлении акта экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.

Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.

Таким образом, суд соглашается с доводами фонда в данной части, что исходя из буквального содержания п. 32, 102, 107 Порядка №36 следует, что мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи не может быть проведена одним лицом, хоть и имеющим разные специальности.

Следовательно, и данное нарушение суд находит правомерным.

Более того, данный правовой подход изложен в Постановлении Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 по делу N А83-17409/2021.

Пунктом 11.2 Приложения №3 к договору предусмотрено, что за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи установленных в соответствии с порядком организации контроля предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период в которой допущены нарушения.

Как Порядком №36, так и Приказом №231н предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Поскольку данные нарушения относится к нарушениям Порядка №36, то в данном случае, заинтересованное лицо пришло к правомерному выводу о начислении штрафа в соответствии с пунктом 11.2 Приложения № 3 к Договору, при этом, частично приняты разногласия Общества, сумма штрафа установлена в размере 866 604,20 рублей.

Далее, на странице 65-66 Акта фондом установлено нарушение, согласно которому, в отчет «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи», размещенного УСОИ «Права граждан» включена санкция с федеральным номером 135 «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории» в количестве 103 санкции. Санкция с федеральным номером 268, код санкции 3.10. «Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории» в количестве 2 санкций, в отчет не включена.

Запрошены акты ЭКМП с выявленным кодом нарушений по дефекту – расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории (код 3.12. – Порядок 36; код 3.10. – Порядок 231н). ООО «СМК «Крыммедстрах» представлены 105 актов ЭКМП.

Установлено предоставление ТФОМС недостоверной отчетности «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи», размещенного УСОИ «Права граждан» таблица 1 строка 8, в части количества выявленных нарушений по дефекту – расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории, за период январь-декабрь 2021 год. По данному вопросу даны пояснения от 18.04.2022 № 997. (Приложение № 32).

В отчет «Результаты экспертизы качества медицинской помощи», размещенного в АИС ЦСОО ТФОМС включены только 18 случаев внеплановой ЭКМП, с выявленными нарушениями непрофильной госпитализации застрахованных лиц. 5 случаев плановой ЭКМП в данную отчетную форму не включены.

В своих доводах заявитель указывает, что применённый ТФОМС штраф в размере 25 916,20 рублей за несвоевременное предоставление заявителем информации при отсутствии приказов ФФОМС об утверждении данной информации как отчетной формы, применен необоснованно, поскольку отчёт «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи», а также отчёт «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи» приказами ФФОМС не утверждены, направлялись страховой компанией в адрес ТФОМС на основании писем последнего от 09.02.2017 года № 731 и от 19.07.2017 № 4094.

Согласно п.2.20 Договора от 11.01.2016 года, страховая медицинская организация обязуется ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 закона об ОМС.

Пунктом 7 Приложения № 3 к Договору установлена ответственность за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности за что предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно ч. 1 ст. 33 ФЗ №326 правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Федеральный фонд, в том числе, устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что предусмотрено п.п. 5 ч. 8 ст. 33 ФЗ №326.

Заявителем и заинтересованным лицом не оспаривается обстоятельства того, что указанные формы отчетности не обязательны для их предоставления страховой медицинской организацией, поскольку не включены Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности" (вместе с "Указаниями по заполнению формы "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования", "Указаниями по заполнению формы отчетности "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.2011 N 21882), Приказ ФФОМС от 31.12.2013 N 294 (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении формы отчетности" (вместе с "Порядком предоставления отчетной формы "Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи"), Приказ ФФОМС от 25.03.2019 N 50 (ред. от 21.09.2021) "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.06.2019 N 54977), Приказ ФФОМС от 29.11.2018 N 260 "Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.12.2018 N 53059), из которых 3 первых утратили силу.

В данном случае, фонд указывает, что необходимость предоставления данной отчетности предоставляется в Федеральный фонд ОМС, территориальный орган Росздравнадзора по Республике Крым и г. Севастополю на основании письма Федерального фонда ОМС исх. от 19.05.2015 № 3174/30-5/и и письма Росздравнадзора по Республике Крым и г. Севастополю исх. от 30.06.2015 № И82-1000/15.

Согласно содержанию письма ФФОМС от 19.05.2015 N 3174/30-5/И "О предоставлении информации" Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях контроля и обеспечения доступности за оказанием медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения предлагает территориальным фондам обязательного медицинского страхования:

- вести форму мониторинга случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения (таблицы 1 и 2). Срок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями - ежемесячно не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- предоставлять в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

обобщенную информацию (таблица 3) ежеквартально путем размещения в УСОИ в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

результаты экспертизы качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями (таблица 4) ежеквартально, путем размещения в УСОИ в срок не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Результаты анализа материалов, предоставленных территориальными фондами медицинского страхования, будут использованы в том числе в рамках информационного взаимодействия с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Также фонд указывает, что Отчет «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи», в части количества выявленных нарушений по дефекту – расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории, предоставляется на основании письма Росздравнадзора по Республике Крым и г. Севастополю от 04.04.2017 № И82/821/17 и размещается в Программном комплексе УСОИ «Права граждан» таблица 1.

Согласно п. 43 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 N 49 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора" Условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Значение условия договора устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац первый статьи 431 ГК РФ). Условия договора толкуются и рассматриваются судом в их системной связи и с учетом того, что они являются согласованными частями одного договора (системное толкование).

Толкование условий договора осуществляется с учетом цели договора и существа законодательного регулирования соответствующего вида обязательств.

В данном случае, указная отчетность направлялась в адрес фонда на основании писем от 09.02.2017 года № 731 и от 19.07.2017 № 4094, однако, из буквального содержания п. 2.20 договора, п. п. 5 ч. 8 ст. 33 ФЗ №326 и п. 7 Приложения №3 к договору следует, что к ответственности заявитель может быть привлечен только относительно предоставления недостоверной отчетности, которая прямо предусмотрена подзаконными нормативно-правовыми актами, следовательно, заявитель не может быть привлечен к ответственности за предоставление отчетности, которая императивно не предусмотрено федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, в данном случае, суд находит обоснованной правовую позицию Общества и удовлетворяет заявление в данной части.

Далее, на странице 89 – 90 акта проверки, фондом установлено нарушение, что В нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, определенного п. 265, 273 главы VX Правил ОМС, а также регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35 не проведено информирование:

1. 846 ЗЛ, включенных МО в списки на диспансеризацию. Установлено, что в 2021 году эти лица получили уведомления о необходимости прохождения углубленной диспансеризации (из них 618 – смс сообщением; 214 – почтой; 14 – телефонным звонком). (Приложение № 42)

2. 4 ЗЛ, включенных МО в списки на профилактический медицинский осмотр, в том числе:

- 3 человека не проинформированы;

- 1 человек проинформирован о другом виде профилактических мероприятий (проинформирован о диспансеризации, а в список включен для прохождения профилактического медицинского осмотра). (Приложение № 43)

3. 1 417 ЗЛ, включенных МО в списки на диспансерное наблюдение.

(Приложение № 44)

Выявленные нарушения в соответствии с п. 20 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года: нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи предусматривает применение финансовых санкций – штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения

В данном случае, возвращаясь к требованиям ст., ст. 169-170 АПК РФ суд при изложении данного нарушения считает целесообразным оценить нарушения в отдельности, поскольку они касаются разного информационного сопровождения застрахованных лиц.

Так, в первом случае, фондом вменено нарушение, что 846 застрахованных лиц получили уведомление о прохождении углубленной диспансеризации, однако не были уведомлены о возможности пройти диспансеризацию.

Сообщением от 23 мая 2022 года частично удовлетворен протокол разногласий заявителя, число лиц, уведомленных на углубленную диспансеризацию составило 575 застрахованных лиц, что следует из общей суммы штрафа, количества лиц и не оспаривается сторонами по делу.

Заявитель указывает, что углубленная диспансеризация проводится вместе с профилактическим медицинским осмотром или диспансеризацией, в связи с чем, установленное фондом нарушением не является.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с п.п. 6 ч. 1 ст. 7 ФЗ №326 уполномоченный федеральный орган исполнительной власти осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона, в том числе, утверждает правила обязательного медицинского страхования, в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи, методику расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 9 ст. 14 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования, утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Согласно п. 230 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н в соответствии со статьей 14 Федерального закона страховая медицинская организация в порядке, установленном настоящими Правилами, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Пунктом 231 Приказа №108н определено, что страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), о, в том числе, прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования (п. 5), прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными (п. 6).

Согласно пункту 265 Правил ОМС страховая медицинская организация получает сведения, внесенные каждой медицинской организацией в информационный ресурс в срок не позднее 31 января текущего календарного года, о лицах из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, в отношении которых планируется осуществление профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в очередном календарном году, в том числе поквартально, а также о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации в текущем календарном году: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер полиса.

Страховой представитель ежемесячно осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации или диспансерному наблюдению в текущем году, в том числе лиц, не прошедших данные мероприятия, или законных представителей застрахованных лиц о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации или диспансерного приема (осмотра, консультации). Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз и один раз повторно, при неявке на профилактические мероприятия, что установлено п. 273 Правил.

Вопросы, связанные с проведением в медицинских организациях профилактического медицинского осмотра и диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше), утверждены Приказом Минздрава России от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.06.2021 N 64042).

Согласно п. 2 Приказа №404н Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 5 Приказа №404н Диспансеризация проводится:

1) 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:

а) инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий, а также участников Великой Отечественной войны, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

б) лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лиц, награжденных знаком "Житель осажденного Севастополя" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

в) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

г) работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет;

Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста

В соответствии с п. 7 Приказа №404н Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проходят углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства в соответствии с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и плановый период (далее - углубленная диспансеризация).

Углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья обеспечивают организацию прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе в вечерние часы и субботу, а также предоставляют гражданам возможность дистанционной записи на приемы (осмотры, консультации) медицинскими работниками, исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

В случае использования в медицинской организации медицинской информационной системы медицинской организации или государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья предоставляют гражданам возможность прохождения опроса (анкетирования), получения информации о целях и объемах профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, записи на приемы (осмотры, консультации) медицинскими работниками, исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, информирования о порядке прохождения медицинского осмотра и диспансеризации и последовательности приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, в том числе посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и иных информационных систем, предусмотренных частью 5 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации рекомендуется проводить в течение одного рабочего дня.

"Методическое пособие по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, углубленной диспансеризации для граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)" (утв. Минздравом России) (https://fmba.gov.ru), предусматривает, что:

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включает ПМО и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации один раз в 3 года для лиц от 18 до 39 лет и с 40 лет ежегодно.

Углубленная диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, который проводится дополнительно к ПМО или диспансеризации лицам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию, и включает два этапа. I этап: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, тест с 6-минутной ходьбой, спирометрия, общий клинический анализ крови (развернутый), биохимический анализ крови (исследуются уровни холестерина, липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определяется активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, исследуется уровень креатинина крови), определение концентрации Д-димера, проведение рентгенографии органов грудной клетки, прием (осмотр) врачом-терапевтом. II этап: эхокардиография, компьютерная томография легких, дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Цель: раннее выявление осложнений у граждан, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

Возвращаясь к положениям Приказа Минздрава РФ №404н суд указывает об установлении в п. 12 требований согласно которому, руководитель медицинской организации, медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья являются ответственными за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации

Медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру и (или) диспансеризации в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования)

Вопросы направления взрослых (в возрасте 18 лет и старше) на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утверждены Приказом Минздрава России от 01.07.2021 N 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.07.2021 N 64157).

Пунктом 9 Приказа №698н установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация осуществляют информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, или их законных представителей о возможности прохождения углубленной диспансеризации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н.

Согласно п. 10 Приказа №698н перечень граждан направляется медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который доводит его до страховых медицинских организаций путем размещения в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных граждан о возможности пройти углубленную диспансеризацию осуществляется с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал), сети радиотелефонной связи (смс-сообщений) и иных доступных средств связи, а также организации мониторинга проведения углубленной диспансеризации.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что законодатель, определяя термины «диспанцеризация» и «углубленная диспанцеризация» исходит из разных целей данных профилактических медицинских осмотров,, отдельно регламентируя перечень исследования и медицинских вмешательств, этапность проведения, и, соответственно необходимость информирования, для возможности самостоятельного определения застрахованным лицом варианта проведения медицинского осмотра.

Следовательно, вмененное фондом нарушение в этой части суд признает состоятельным.

Далее, согласно установленному нарушению заинтересованное лицо указывает, что 4 заинтересованных лица не проинформированы, из которых 3 на профилактический осмотр, а одно застрахованное лицо проинформировано о диспансеризации, а не на профилактический осмотр.

Однако, из представленных в материалы дела заявителем доказательств следует, что ЕНП №8552300831000145 был проинформирован личным уведомлением от 05.07.2021, ЕНП №8551300888000023 26.08.2021 и ЕНП №8550300881000054 04.10.2021 соответственно.

При этом, данная информация не была представлена фонду по техническим причинам, сведения об информировании не были загружены в ЕИР ИСПМ, на что было отдельно указано в протоколе разногласий от 23.05.2022, однако данное обстоятельство было проигнорировано фондом, что не соответствует 22 Приказа №255н, следовательно, в данной части доводы заявителя признаются обоснованными.

Также по информированию застрахованного лица ЕНП №8553120831000195, судом установлено и не оспаривается заинтересованным лицом, что по состоянию 2021 года застрахованному лицу исполнилось 43 года.

Возвращаясь к положениям п. 4 Приказа Минздрава России от 27.04.2021 N 404н суд отмечает, что профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно, в том числе, в рамках диспансеризации, что прямо следует их п.п.2 п. 4 Приказа Минздрава России от 27.04.2021 N 404н

Следовательно, информирование лица, в силу его возраста о проведении диспансеризации, включающего профилактический осмотр, не является нарушением информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, определенного п. 265, 273 главы VX Правил ОМС.

Одновременно следует отметить, что данная информация, также была отражена и в протоколе разногласий от 23.05.2022.

В силу части 6 статьи 200 АПК РФ ТФ ОМС Крыма не выполнил возложенную на него законом обязанность - не доказал обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта в данной части.

Более того, следует учитывать, что непосредственно цель информирования в данном случае достигнута.

Таким образом, вмененное нарушение, изложенное в п. 2 стр. 90 Акта суд признает несостоятельным.

Далее, в качестве нарушения фонд указывает, что 1 417 застрахованных лиц не были проинформированы заявителем на диспансерное наблюдение.

В качестве контраргумента на вывод фонда, заявитель указывал, что 1 417 застрахованных лиц прошли диспансерное наблюдение внепланово, при посещении медицинской организации, в связи с чем, необходимость их информировании отсутствует.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья и права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников урегулированы Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Частью 1 ст. 46 ФЗ №323 определено, что медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

Видами медицинских осмотров, соглансо ч. 2 данной статьи, являются:

1) профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;

2) предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, а также при приеме на обучение в случае, предусмотренном частью 7 статьи 55 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

3) периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние здоровья работников в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ;

4) предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;

5) послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

6) иные установленные законодательством Российской Федерации виды медицинских осмотров.

Частью 5 данной статьи урегулировано, что диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 7 ст. 46 ФЗ №323 порядок и периодичность проведения медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения и перечень включаемых в них исследований утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. При проведении медицинских осмотров, диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами пациента.

Правила проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения за взрослыми (в возрасте 18 лет и старше) утверждены Приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н.

В соответствии с п. 2 Приказа №173н диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Согласно п.п 6 п. 231 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Правила ОМС) страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), о, в том числе, прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными.

Согласно п. 251 Правил ОМС страховая медицинская организация на информационном ресурсе формирует индивидуальную историю, в том числе, информирования о прохождении профилактических мероприятий и диспансерном наблюдении (далее - индивидуальная история информирования застрахованных лиц).

Пунктом 258 Правил определено, что страховая медицинская организация ведет учет застрахованных лиц:

а) подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем календарном году;

б) начавших прохождение диспансеризации;

в) завершивших первый этап диспансеризации;

г) направленных на второй этап диспансеризации;

д) завершивших второй этап диспансеризации;

е) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения;

ж) прошедших диспансерное наблюдение по каждому заболеванию, по которому застрахованное лицо подлежит диспансерному наблюдению.

Пунктом 260 Правил ОМС регламентировано, что Страховая медицинская организация с учетом запланированного медицинской организацией плана-графика проведения профилактических осмотров, диспансеризации, и диспансерного наблюдения и имеющихся возможностей медицинской организации формирует помесячные списки на информирование и осуществляет индивидуальное информирование застрахованных лиц или представителей (в том числе законных представителей) о прохождении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в очередном календарном году согласно сформированным помесячным спискам.

Информирование на предстоящий отчетный месяц проводится не позднее последнего дня месяца, предшествующему отчетному с учетом сведений о прохождении профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения в прошедшие отчетные периоды текущего года по данным представленных к оплате реестров-счетов, сведений о замене страховой медицинской организации или иных поводах прекращения в отношении застрахованного лица факта страхования. Информирование на январь проводится в течение 5 рабочих дней со дня доведения территориальным фондом страховой медицинской организации списков на информирование.

Застрахованное лицо при наличии нескольких хронических заболеваний подлежит информированию, в том числе повторно, по каждому заболеванию в соответствии с рекомендациями прохождения профилактических мероприятий по каждому заболеванию.

Страховые медицинские организации по результатам индивидуального информирования застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятий средствами единого информационного ресурса представляют в территориальный фонд сведения о застрахованных лицах:

1) даты первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица, находящегося под диспансерным наблюдением, и не прошедшего диспансерный прием (осмотр, консультацию), о необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году в установленные сроки;

2) способ первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица, что предусмотрено п. 262 Правил ОМС.

В соответствии с пп.8 п. 2.4 Регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35 (далее - Регламент), страховая компания при отсутствии в реестрах счетов об оказанной медицинской помощи информации о проведенном диспансерном осмотре ЗЛ, подлежащему диспансерному наблюдению, в течение 3 месяцев после приглашения, организует напоминание ЗЛ посредством SMS сообщений, электронных сообщений, телефонной, почтовой связью о необходимости прохождения диспансерного осмотра в МО, в которой они прикреплены.

Из представленных в материалы дела заявителем доказательств следует, что 1 417 застрахованных лиц прошли диспансерное наблюдение внепланово, то есть при обращении за медицинской помощью, что следует из реестра счетов, которые не были детально изучены фондом при проведении проверки.

В соответствии с пп.8 п. 2.4 Регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35, страховая компания при отсутствии в реестрах счетов об оказанной медицинской помощи информации о проведенном диспансерном осмотре ЗЛ, подлежащему диспансерному наблюдению, в течение 3 месяцев после приглашения, организует напоминание ЗЛ посредством SMS сообщений, электронных сообщений, телефонной, почтовой связью о необходимости прохождения диспансерного осмотра в МО, в которой они прикреплены.

Буквальный анализ приведенных положений норм действующего Законодательства, позволяет суду прийти к выводу, что застрахованные лица, подлежащие информированию о диспансерном наблюдении, исходя из категорий их заболеваний, утвержденных Приложением Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н, относятся к группе граждан, которые чаще и внепланово обращаются за медицинской помощью в силу состояния здоровья, тем самым даты их диспансерного наблюдения не могут быть четко регламентированы, в связи с чем, они имеют полное право пройти диспансерное наблюдение при обращении в медицинскую организацию.

Таким образом, и исходя из предписаний п.п. 1 п. п. 262 Правил ОМС, суд находит обоснованным доводы заявителя об отсутствии необходимости информирования застрахованных лиц о диспансерном наблюдении, в случае если данный медицинский осмотр уже был пройден.

Более того, данный вывод фонда суд находит алогичным, в части необходимости явки застрахованных лиц в медицинскую организацию для проведения диспансерного наблюдения, в котором будет отказано по основаниям его прохождения ранее, с учетом установления медицинской организацией периодичности его прохождения, что соответствует п. 2 Приказа №173н.

Обстоятельств относительно возможности обращения на диспансерное наблюдения лица, страдающего несколькими заболеваниями, как аргумент необходимости информирования при прохождении медицинского осмотра, фондом при проведении проверки не устанавливался.

Что касается суммы штрафа в данной части и в контексте установленных судом лиц, прошедших диспансерное наблюдение, то суд отмечает, что согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акту закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица, надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Возвращаясь к обязанностям фонда, регламентированных Приказом №255н, а также с учетом протокола разногласий от 23.05.2022, указанные дефекты проверки не были устранены, заявитель имеет соответствующее программное обеспечения для обеспечения фильтра лиц, прошедших диспансерное наблюдение в целях информирования, в связи с чем, суд приходит к выводу, что заявление Общества в данной части аргументировано и подлежит удовлетворению.

Далее, фондом установлено нарушение, что текст информирования по почте об углубленной диспансеризации содержит информацию о диспансеризации с отметкой, что «особо важно прохождение профилактических мероприятий для лиц, переболевших COVID-19», что не отражает в полной мере наименование профилактического мероприятия, и в свою очередь влияет на качество отклика. Приглашения на диспансеризацию и углубленную диспансеризацию практически идентичны и требуют доработки, в том числе указания перечня исследований, который включает в себя углубленная диспансеризация, а также цели проведения.

В уведомлении о проведении диспансеризации текст информационного сообщения не соответствует в полном объеме требованиям Временных методических рекомендаций по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции  (COVID – 19), утвержденных 06.07.2020 года Министерством здравоохранения Российской Федерации: отсутствует перечень противопоказаний, о котором уведомляются граждане в обязательном порядке для посещения медицинской организации.

Заявитель, в качестве аргумента по данному выводу указывает, что в ходе проверки приказы об утверждении текстов письменных оповещений застрахованных лиц о диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах у заявителя не запрашивались, в материалы дела приобщен текст оповещения, соответствующий пункту 5.3.5 Временных методических рекомендаций в нарушение п. 18.2 Приказа №255н, при описании фактов нарушения, не содержится информация о нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации требования которых были нарушены со стороны заявителя.

В соответствии с п. 5.3.5 Временных методических рекомендаций по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID - 19) (утвержденных 06.07.2020 Министерством здравоохранения Российской Федерации), приказами заявителя от 15.01.2021 №8 и от 12.07.2021 №100 были утверждены тексты письменных оповещений застрахованных лиц о диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах, которые содержат также перечень противопоказаний, а именно: «Перечень противопоказаний для посещения медицинской организации с целью прохождения диспансеризации: нахождение в контакте с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз  коронавирусной инфекции, повышение температуры тела от 37,5 C и выше, кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насморк, слабость, головная боль, боль в горле, наличие положительного результата лабораторного исследования мазка из носоглотки/ротоглотки на наличие РНК COVID-19 без отрицательного результата по итогам повторного тестирования».

При этом, следует отметить, что текст информационного сообщения был предоставлен Заявителем в ходе проверки по защищенному каналу связи «ViPNet», является приложением к акту проверки и его содержание отлично от содержания уведомления, представленного заявителем от 16.08.2021 за исх.№2335.

Поскольку в данном случае, заявитель по данному факту не привлечен к ответственности, а текст письма, представленного заявителем, соответствует п. 5.3.5 Временных методических рекомендаций по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID - 19) (утвержденных 06.07.2020 Министерством здравоохранения Российской Федерации), то в данном случае, суд не находит оснований для удовлетворения требований в данной части, ввиду отсутствия совокупности условий, предусмотренных главой 24 АПК РФ.

Поводя итог изложенному, суд приходит к выводу, что заявление ООО «СК «Крыммедстарх» подлежит частичному удовлетворению в части выявленных нарушений, а именно:

- нарушения за предоставление территориальному фонду недостоверной отчётности, указанного в абзаце 3 страницы 65, абзаце 2 страницы 66, абзаце 6 страницы 95 (в части недостоверной отчетности «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи» и «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи»), пунктах 10-12 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 25 916,20 рублей;

- нарушения п. 265, п. 273 главы XV Правил ОМС, а также Регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35 – не проведено информирование застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятиях, указанного в абзаце 5 страницы 89-90, абзаце 1-2 страницы 90, абзаце 3 страницы 90-91, абзаце 2 страницы 97,  пунктах 16-18 письменного сообщения, в части указания не информирования 4 застрахованных лиц включенных медицинской организацией в списки на профилактический медицинский осмотр, в том числе, 3 человека не проинформированы, 1 человек проинформирован о другом виде профилактических мероприятий (проинформирован о диспансеризации, а в список включен для прохождения профилактического медицинского осмотра) и 1 417 застрахованных лиц включенных медицинской организацией в списки на диспансерное наблюдение, предусматривающего штраф в размере 4 263 000,00 рублей (1417 +4 = 1421 х 3000).

Также ООО «СК «Крыммедстрах» было заявлено ходатайство о применении положений ст. 333 ГК РФ.

В соответствии с абзацем 3 пункта 71 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса РФ об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 7), заявление о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства само по себе не может расцениваться как согласие с наличием долга либо фактом нарушения обязательства.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ, сформулированной в Определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской федерации, исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11.

Следовательно, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция, начисленная, в том числе на основании Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ), должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Кроме того, Конституционный суд Российской Федерации в своих постановлениях не раз указывал на необходимость индивидуализации наказания, назначения штрафов с учетом характера, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимание обстоятельств (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П, от 25.02.2014 № 4-П).

Таким образом, при назначении наказания должны учитываться установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

В п. 78 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 приведен перечень законов, к которым применяются правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ, указанный перечень  не является исчерпывающим.

Согласно ч. 7 ст.14 Федерального закона 326-ФЗ  страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования.

Согласно ч. 8 ст. 14 Закона №326-Ф3 страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

По своей правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является договором возмездного оказания услуг.

Следовательно, к нему в полном объеме применяются нормы ГК РФ, в том числе и нормы, регулирующие право на снижение размера неустойки, установленной договором, заключенным между истцом и ответчиком.

Федеральный закон № 326-ФЗ и приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» не содержат в себе запрета снижать установленные санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Возможность снижения штрафа также изложена в Определении Верховного суда от 20.07.2021 № 307-ЭС21-11263, Определение Верховного суда РФ от 31.05.2021 № 304-ЭС21-6643, Определение Верховного суда РФ от 28.08.2020 №307-ЭС20-11163, Определение Верховного суда РФ от 05.08.2016, № 306-ЭС16-9183, Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183).

Согласно информационному письму Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 14 июля 1997 №17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 ГК РФ» критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть, в частности, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств.

В соответствии с ч. 3 ст. 14 Федерального Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Заявитель осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Суд находит правомерными доводы заявителя, относительно того, что денежные средства, перечисляемые ТФОМС  заявителю на ведение дела, расходуются на затраты по оплате труда работников и оплату по договорам возмездного оказания услуг внештатных врачей экспертов, аренду помещений для пунктов выдачи полисов, информирование застрахованных лиц о прохождении диспансерного наблюдения, профилактических медицинских осмотров (путем направления почтовых отправлений, смс оповещений, телефонных звонков), изготовление информационных материалов для застрахованных лиц (листовки, памятки, буклеты), содержание помещений, связь, почтовые расходы и прочее, осуществление контроля условий и качества оказанной медицинской помощи, в том числе проверок по жалобам застрахованных лиц на некачественное оказание медицинской помощи, при этом застрахованные не несут расходы на проведение контроля.

При таких обстоятельствах, суд находит подлежащим удовлетворению ходатайство заявителя о применении положений ст. 333 ГК РФ и снижении суммы штрафа до 10%.

Аналогичный правовой подход изложен в судебных актах по делу №А83-17409/2021.

Следовательно, сумма штрафа подлежит снижению:

- Пункт 11.4 - за проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение ЭКМП специалистом-экспертом, не включенным в Реестр экспертов качества медицинской помощи применен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение (декабрь 2020 года) в сумме 866 604,20 рублей до 86 660,42 рублей;

- Пункт 11.2. - за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, применен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (по случаям летальных исходов - декабрь 2020 года, октябрь 2020 года, по случаям повторных обращений – январь-декабрь 2019 года, январь 2021 года, март 2021 года) в сумме 2 824 776,89 рублей до 282 477,69 рублей;

- Пункт 20 - за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи применен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения в сумме 5 988 000,00 рублей из которых сумма штрафа в размере из которых сумма в размере 4 263 000,00 рублей признана недействительной, то есть 1 725 000,00 до 172 500,00 рублей;

-   Пункт 6 - за предоставление в ТФОМС недостоверной отчетности (отчёт форма № 10 за январь-декабрь 2021 года; отчёт № ЗПЗ за февраль 2021 года; отчет № ЗПЗ «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС») применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения в сумме 38 874,43 рублей (3 х 12 958,10 рублей) до 3 887,44 рублей;

- Пункт 11.6. – за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, применен штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, в сумме 24 879,53 рублей до 2 487,95 рублей;

- Пункт 8 – за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения в сумме 12 958,10 рублей до 1 295,81 рублей.

Итого общая сумма штрафа, с учетом примененных положений ст. 333 ГК РФ, составляет 584 296,30 рублей.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Суд отмечает, что согласно пункту 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статья 110 АПК РФ) не подлежат применению, в частности, при разрешении иска неимущественного характера.

Таким образом, в данном случае правило о пропорциональном распределении судебных издержек (статья 110 АПК РФ) применению не подлежит.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167–170, 176, 201, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд – 

 

РЕШИЛ:

1.                  Заявление Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» удовлетворить частично. 

2.                  Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, изложенное в акте плановой комплексной проверки от 16.05.2022, письменном сообщении о рассмотрении возражений на акт проверки от 27.05.2022, а также требовании о перечислении Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым штрафа в размере 9 782 009,22 рубля., установленного приложением №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016, в части следующих нарушений:

- нарушения за предоставление территориальному фонду недостоверной отчётности, указанного в абзаце 3 страницы 65, абзаце 2 страницы 66, абзаце 6 страницы 95 (в части недостоверной отчетности «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи» и «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи»), пунктах 10-12 письменного сообщения, предусматривающего штраф в размере 25 916,20 рублей;

- нарушения п. 265, п. 273 главы XV Правил ОМС, а также Регламента взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и осуществления диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым и ТФОМС от 05.02.2019 № 159/35 – не проведено информирование застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятиях, указанного в абзаце 5 страницы 89-90, абзаце 1-2 страницы 90, абзаце 3 страницы 90-91, абзаце 2 страницы 97,  пунктах 16-18 письменного сообщения, в части указания не информирования 4 застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки на профилактический медицинский осмотр, в том числе, 3 человека не проинформированы, 1 человек проинформирован о другом виде профилактических мероприятий и 1 417 застрахованных лиц включенных медицинской организацией в списки на диспансерное наблюдение, предусматривающего штраф в общем размере 4 263 000,00 рублей (1417 +4 = 1421 х 3000).

3.                  Ходатайство Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о применении положений ст. 333 ГК РФ удовлетворить. 

4.                  Снизить размер штрафных санкций за нарушения:

- Пункт 11.4 - за проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение ЭКМП специалистом-экспертом, не включенным в Реестр экспертов качества медицинской помощи применен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение (декабрь 2020 года) в сумме 866 604,20 рублей до 86 660,42 рублей;

- Пункт 11.2. - за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, применен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (по случаям летальных исходов - декабрь 2020 года, октябрь 2020 года, по случаям повторных обращений – январь-декабрь 2019 года, январь 2021 года, март 2021 года) в сумме 2 824 776,89 рублей до 282 477,69 рублей;

- Пункт 20 - за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи применен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения в сумме 5 988 000,00 рублей из которых сумма штрафа в размере из которых сумма в размере 4 263 000,00 рублей признана недействительной, то есть 1 725 000,00 до 172 500,00 рублей;

-   Пункт 6 - за предоставление в ТФОМС недостоверной отчетности (отчёт форма № 10 за январь-декабрь 2021 года; отчёт № ЗПЗ за февраль 2021 года; отчет № ЗПЗ «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС») применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения в сумме 38 874,43 рублей (3 х 12 958,10 рублей) до 3 887,44 рублей;

- Пункт 11.6. – за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, применен штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, в сумме 24 879,53 рублей до 2 487,95 рублей;

- Пункт 8 – за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц применен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения в сумме 12 958,10 рублей до 1 295,81 рублей.

5.                  В удовлетворении заявления в остальной части – отказать.

6.                  Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (

<

***>) государственную пошлину в размере 3 000,00 рублей.

7.                  Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

8.                  Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения.

9.                  Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                                  А.А. Островский