Арбитражный  суд  Брянской  области

241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.bryansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации 

 

Решение

Дело №А09-2887/2017

город Брянск

07 июля 2017 года

Арбитражный суд Брянской области в составе: судья Степченко Г.В.

 при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

 рассмотрев в судебном заседании дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Выгоничская центральная районная больница" к ООО "Альфа-Страхование-ОМС", Брянский филиал "Сибирь", 

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области,

о признании незаконными предписаний о наложении штрафа и их отмене 

при участии: 

от Заявителя: ФИО2, дов. б/н от 15.06.2017г., 

от Ответчика: ФИО3, дов. № 27 от 27.04.2017г., 

Третье лицо: ФИО4, дов. Б/н от 20.01.2017 г.

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  «Выгоничская центральная районная больница» (далее по тексту ГБУЗ "Выгоничская ЦРБ", лечебное учреждение), п.Выгоничи Брянского района Брянской области, обратилось в суд с заявлением к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Брянского филиала «Сибирь» (далее по тексту - ООО "АльфаСтрахование-ОМС"), г.Брянск, о признании незаконными и отмене предписаний о наложении штрафа: №17483_4 от 06.09.2016г., №17624_8 от от 06.09.2016г., №17624_7 от 06.09.2016г., № 17624_1 от 06.09.2016г., №17624_2 от 06.09.2016г., №17624_3 от 06.09.2016г., 17624_4 от 06.09.2016г., № 17624_5 от 06.09.2016г., №17624_6 от 06.09.2016г. в соответствии со ст. 199 АПК РФ.

Определением Арбитражного суда Брянской области от 15.06.2017 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области

 В судебном заседании ГБУЗ "Выгоничская ЦРБ" поддержало свои требования, пояснил, что в полном объеме выполнил свои обязательства установленные договором на оказание услуг и медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29/М от 13.12.2013г. заключенным с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Брянского филиала «Сибирь» (далее - Ответчик). Указывает на то, что оспариваемыми предписаниями ответчиком была возложена на лечебное учреждение ответственность в  виде штрафов на общую сумму 237 063 руб. за отсутствие в амбулаторных картах застрахованных лиц сведений о явках данных лиц с целью обращения за медицинской помощью. Непредставление на момент проверки амбулаторных карт (либо представление дубликатов карт) объясняет виной медицинского регистратора, которая за данное нарушение была привлечена к дисциплинарной ответственности.

Ответчик заявленные требования отклонил по основаниям изложенным в письменном отзыве и дополнении к нему, просил  суд прекратить производство по делу или оставить требования истца без удовлетворения. 

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области, заявленные истцом требования отклонило по основаниям изложенным в письменном отзыве, просило суд в удовлетворении требований отказать. 

Как установлено из материалов дела и пояснений участвующих в деле лиц, между ГБУЗ «Выгоничская центральная районная больница» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор на оказание услуг и медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29/М от 13.12.2013г., по условиям которого Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы по медицинскому страхованию, а ответчик оплатить оказанную медицинскую помощь. 

В соответствии в п.2 указного договора при выявлении нарушений оказания медицинской помощи ответчик вправе не оплачивать оказанную медицинскую помощь и требовать от истца уплаты штрафов.

По результатам проведенной ООО «АльфаСтрахование-ОМС» плановой проверки организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании соответствующих актов экспертизы качества медицинской помощи, Заявителю были выданы предписания о наложении штрафа за неисполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: №17483_4 от 06.09.2016г., №17624_8 от от 06.09.2016г., №17624_7 от 06.09.2016г., № 17624_1 от 06.09.2016г., №17624_2 от 06.09.2016г., №17624_3 от 06.09.2016г., 17624_4 от 06.09.2016г., № 17624_5 от 06.09.2016г., №17624_6 от 06.09.2016г. об отмене которых просит заявитель. 

В письменном дополнении к отзыву Ответчик указал на наличие подписанного между истцом и ответчиком дополнительного соглашения от 20.12.205г. к договору №29/М от 13.12.2013г. Согласно п.4 указанного дополнительного соглашения действие договора №29/М от 13.12.2013г.  продлевается на каждый последующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.   

Так же ответчик указал, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков,   качества   и   условий   предоставления   медицинской   помощи   по   ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н. (далее - Правила ОМС).

Согласно п. 127.5 Правил ОМС Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (согласно Постановления Правительства Брянской области от 09.02.2016 N 81-п «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» составлял 8480,61 руб.);

 - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований:

Таким образом, размер штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6) в 2016г. составлял 8480,61 руб. за каждое выявленное нарушение (8480,61*1=8480,61).

 Так же, ответчик указал, что, в соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии (Приложение N1 к Правилам ОМС) она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения. «Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее -Требования) утверждены приказом ФФ ОМС от 18.11.2014 N 200. Согласно подпункту 4 пункта 9 Требований структура тарифного соглашения включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о деятельности Комиссии).

Таким образом, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и санкции за допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, установленные нормативными актами субъекта Российской Федерации в пределах предоставленных полномочий, носят обязательный характер для участников ОМС на территории Брянской области и подлежат применению к правоотношениям сторон, вытекающим из Договора.

Согласно п. 3.2 заключенного между сторонами договора  №29/М от 13.12.2013 г. медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС»  считает, что  медицинским учреждением не соблюден порядок урегулирования спора, поскольку Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Брянской области не принята к рассмотрению претензия от 31.10.2016 г. №731  ввиду нарушения срока подачи претензии в ТФОМС, предусмотренный п.1 ст. 42 Федерального закона №326-ФЗ,  а также п. 58 и п. 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 "Об утверждении порядка организации и  проведения контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Также страховая организация полагает, что оспариваемое предписание не является ненормативным правовым актом, поскольку взаимоотношения заявителя и общества регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №29/М от 13.12.2013г., в том числе уплата штрафов. В связи с чем к рассматриваемому спору не могут применяться положения главы 24 Арбитражно-процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области  полагает заявленные требования не подлежащими  удовлетворению, поскольку в соответствии с п. 67 Порядка отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке) является дефектом оказания медицинской помощи, влекущим за собой неоплату или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплату медицинской организацией штрафов.

Полагает, что не предоставление медицинской документации для осуществления контроля является нарушением п. 52 Порядка, п. 5.4 Договора № 29/м от 13.12.2013г., ответственность за которые предусмотрена Приложением №3 к Договору, в Приложении № 31 к Тарифному соглашению на 2016г., являющиеся обязательными к исполнению на территории Брянской области.

Оценив представленные по делу доказательства, доводы и пояснения сторон по правилам, установленным ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд полагает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

 В части 1 статьи 12 Закона N 326-ФЗ указано, что страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В части 2 статьи 12 указанного закона Федеральный фонд определен как некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с данным Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу п.1 ч.1 ст.20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (ч.1 ст.39 Закона № 326-ФЗ). 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

В соответствии с ч.10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст. 41 указанного Закона.

Статьей 41 данного закона установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

На основании ч.1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля. 

Таким образом, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» является организацией, наделенной публичными полномочиями, в связи с чем обращение в суд учреждения с рассматриваемым заявлением подлежит рассмотрению по правилам главы 24 АПК РФ. А оспариваемые заявителем предписания ООО "Альфа-Страхование-ОМС" Брянский филиал "Сибирь" о наложении штрафов за неисполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержат властное предписание, возлагающее на заявителя обязанность экономического характера по уплате штрафа.

По мнению суда, обращаясь с рассматриваемыми  требованиями Заявителем выбран неверный способ защиты своих прав, поскольку оспариваемые предписания являются лишь механизмом реализации актов экспертизы качества медицинской помощи могут быть оспорены в порядке, установленном главой 9  Закона № 326-ФЗ.  

Результаты контроля качества оказания медицинских услуг, проводимого страховой медицинской организацией, оформляются актом, который в течение пяти рабочих дней передается в медицинскую организацию. Согласно п. 57  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230,  в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации (ТФОМС), на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписи получателя. При отправке акта по почте этот документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, принимаемыми в отношении медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, а один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию (ТФОМС). При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.      

 В соответствии с частью 1 статьи 42 закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС. 

Образец претензии содержится в приложении N 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать данного решение в судебном порядке (ч.5 ст. 42 ФЗ-326).

В рассматриваемом случае, Заявитель - ГБУЗ «Выгоничская центральная районная больница» в соответствии с частью 1 статьи 42 закона № 326-ФЗ не обжаловало заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области в установленный срок. Данное обстоятельство явилось основанием для отказа в рассмотрении ФОМС в Брянской области жалобы медицинского учреждения. Действия ФОМСа лечебным учреждением не обжаловались.

Вместе с тем, поскольку выданные ООО "Альфа-Страхование-ОМС" Брянский филиал "Сибирь" о наложении штрафов за неисполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматривают их исполнение в добровольном порядке и не подлежат бесспорному списанию, заявитель вправе выдвигать свои возражения по существу настоящих предписаний (как в части обоснованности применения санкций, так и в отношении их размера) в случае заявления страховой медицинской организацией требования о взыскании с медицинской организации штрафа в судебном порядке.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит расходы по уплате государственной пошлины на заявителя.

При обращении в суд Заявителем была уплачена государственная пошлина в размере 3000 руб. по платежному поручению №368696 от 12.12.2016г. 

Определением Арбитражного суда Брянской области от 20.03.2017г. по настоящему делу заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Выгоничская центральная районная больница», п. Выгоничи Выгоничского района Брянской области, оставлено без движения, в том числе и по основанию непредставления заявителем доказательств уплаты государственной пошлины в установленном размере и порядке (платежное поручение  №368696 от 12.12.16 г. не содержало отметки банка о его исполнении.

При устранении обстоятельств послуживших оставлению заявлению без движения Заявителем была уплачена государственная пошлина в размере 6000 руб. по платежному поручению №56023 от 03.03.2017г.

Таким образом,  вопрос о возврате излишне уплаченная Заявителем государственной пошлины в сумме 3000 рублей может быть разрешен судом при наличии надлежащим образом оформленного подлинного платежного поручения, подтверждающего зачисление государственной пошлины в доход Федерального бюджета.

 Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л

Требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Выгоничская центральная районная больница" о признании незаконным предписаний ООО "Альфа-Страхование-ОМС" Брянский филиал "Сибирь" о наложении штрафов за неисполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №17483_4 от 06.09.2016 г., №17624_8 от 06.09.2016 г., №17624_7 от 06.09.2016 г., №17624_6 от 06.09.2016 г., №17624_5 от 06.09.2016 г., №17624_4 от 06.09.2016 г., №17624_3 от 06.09.2016 г., №17624_2 от 06.09.2016 г., №17624_1 от 06.09.2016 г. оставить без удовлетворения. Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Брянской области. 

Судья                                                                                 Степченко Г.В.