﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67-1727/2020

г. Томск

26 июня 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 26 июня 2020 года.

 

Арбитражный суд Томской области в составе судьи С.Г. Аксиньина  

при ведении протокола заседания секретарем судебного заседания Н.Д. Метловой,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН 7017357820, ОГРН 1147017014099) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) 

о взыскании 4 593 078,81 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789)

при участии в заседании:

от истца – Хвалебо А.И. по доверенности от 18.02.2020 №11, диплом 107018 0227666

      Никитчука А.В. по доверенности от 18.02.2020 №11, 

от ответчика – Сальникова В.Е. по доверенности от 18.01.2019 №160, диплом ВСГ 2626927,

от третьего лица – без участия (извещено),  

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена») обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском (с учетом увеличения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании 4 593 078,81 руб. основной задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в период с марта по сентябрь 2019 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) по договору от 01.01.2017 №116/2017.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 №116/2017, в соответствии с которым, истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную страховым лицам медицинскую помощь в размере 4 593 078,81 руб. основной задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в период с марта по сентябрь 2019 года. Отказ в оплате мотивирован превышением ее плановых объемов. По мнению истца, анализ положений пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 19, пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не позволяют отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а страховой медицинской организации отказывать в оплате таких услуг. 

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» представило отзыв на исковое заявление, в котором с заявленным исковым требованием не согласилось, в том числе указав, что ответчик обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 110 Правил  обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 № 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Ответчик не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов, истец не обращался в комиссию за выделением дополнительных объемов, а также о своевременном уведомлении ОМС о превышении объемов. Таким образом, действия ответчика по отклонению от оплаты счетов в связи с превышением объемов соответствуют условиям заключенного договора, являются по сути, самозащитой гражданских прав, не должны расцениваться судом, как действия, нарушающие права истца (л.д. 21-25 т. 2).

Определением суда от 07.11.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Фонд в своем отзыве на исковое заявление поддержал возражения ответчика.

Истец представил письменные возражения на отзыв ответчика.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении. 

Представитель ответчика исковые требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, пояснил, что математически расчет задолженности является верным.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, своего представителя в судебное заседание не направило, судебное заседание в порядке статьи 156 АПК РФ проведено в отсутствие третьего лица.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования ООО «Люмена» подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «Люмена» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 № 116/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1, л.д. 14-17).

В силу пунктов 3.1, 3.3 договора от 01.01.2017 № 116/2017 медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора от 01.01.2017 № 116/2017 СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В спорный период ООО «Люмена» оказало специализированную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, вместе с тем, АО «Страховая компания «Согаз-Мед»  не приняла к оплате по причине превышения объемов сумму в размере 4 593 078,81 руб., указанные расчете (л.д.136 -146, т.1), что и составляет предмет спора.

Истец обращался к ответчику с претензиями: протокол разногласий к акту медико-экономического контроля № 2030387 от 26.04.2019, протокол разногласий к акту медико-экономического контроля №2050387 01 от 10.06.2019, протокол разногласий к акту медико-экономического контроля №2060387 от 09.07.2019, письмо № 66 от 23.10.19, письмо№37 от 06.09.2019 в которых потребовал оплатить оказанные объемы медицинской помощи. Претензии оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ). В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Как следует из материалов дела, доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и вне территории Томской области, не представлены. Единственным основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи является превышение истцом установленных объемов медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, предметом данного спора является взыскание задолженности за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением на основании заключенного со страховой компанией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 116/2017, но сверх установленных объемов. 

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановлением Правительства Российской Федерации 10 декабря 2018 г. № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. 

Положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрено, что устанавливаемые объемы медицинской помощи могут быть скорректированы. 

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997. Территориальная программа ОМС содержит, в том числе перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях. 

Ответчиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем. 

В Определении Верховного Суда РФ от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218, Определении Верховного Суда РФ № 4-ПЭК19 от 11 марта 2019 г. по делу № А15-6379/2016) Высший суд сформулировал критерии, которые могут быть положены в основу возражений по данной категории спора. 

Такими критериями являются: факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема и качество оказания медицинской помощи. При этом, бремя доказывания наличия указанных критериев лежит на медицинской организации, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязаны его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства наличия задолженности, учитывая, что ответчиком и третьим лицом не оспорены факт и качество оказанных услуг, суд считает указанные обстоятельства доказанными. 

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.01.2017 № 116/2017. Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен. 

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда. 

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате. Иные доводы ответчика также отклоняются судом как несостоятельные. Факт оказания истцом в спорный период неоплаченных услуг на сумму 4 593 078,81 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, размер задолженности соответствует расчету (л.д.136 – 146, т.1) и указанными в нем случаями медицинской помощи.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено. 

На основании изложенного, требование истца о взыскании 4 593 078,81 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 116/2017 за спорный период является обоснованным и подлежит удовлетворению. 

Расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб. по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика. Кроме того, в связи с изменением размера заявленного иска, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит уплате сумма в размере 43 965 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН 7017357820, ОГРН 1147017014099) 4 593 078,81 руб. основной задолженности, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 4 595 078,81 руб. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) в доход федерального бюджета 43 965 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Томской области.

Судья                                                                           С.Г. Аксиньин