АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-10261/2017

22 декабря 2017 года

г. Симферополь

Резолютивная часть решения объявлена 15 декабря 2017 года. Решение в полном объеме изготовлено 22 декабря 2017 года 

Арбитражный суд Республики Крым в составе председательствующего судьи Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский центр реабилитации зрения» (ул. Долгоруковская, д. 38, г. Симферополь, 

<

...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бул. И. Франко, 12-14, г. Симферополь, 

<

...>), третье лицо - общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (295006, ул. Карла Маркса, д. 29, г. Симферополь, Республика Крым, ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения

при участии представителей:

от заявителя  – ФИО2, действует на основании доверенности б/н, от 20.09.2017 г. от заинтересованного лица – ФИО3, действует на основании доверенности № 6, от 22.09.2017 г.; 

от третьего лица – ФИО4, действует на основании доверенности б/н от 21.03.2017 г.

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский центр реабилитации зрения» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным решения заинтересованного лица от 19 апреля 2017 года №7, по результатам рассмотрения претензии ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения» по трем страховым случаям, страховой полис №8589199785000227, №8593789773000058, №8589689735000111. Заявленные требования мотивированы тем, что акты экспертизы качества медицинской помощи (плановой) № № 29-03-17/п/10, 29-03-17/п/9, 29-03-17/п/3 от 14.04.2017 с экспертным заключением  немотивированы, оформлены с нарушением приложения 7 Порядка организации и проведения контроля объемом, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а решение заинтересованного лица в части признания необоснованной претензии ГАУЗ РК «КЦРЗ» по страховым случаями, страховой полис №8589199785000227, №8593789773000058, №8589689735000111 незаконное.  

В ходе рассмотрения дела заявитель заявлением от 04.12.2017, принятыми судом в порядке ст.49 АПК РФ, увеличил требования, не изменяя при этом оснований заявленного требования и просил суд признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 19 апреля 2017 года №7, по результатам рассмотрения претензий ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения».

Представитель заинтересованного лица, возражая против заявленного требования указывал на то, что все доводы заявителя направленны на оспаривание актов экспертизы качества медицинской помощи, а поэтому не имеют правого значения по сути настоящего дела. Фонд не несет ответственности за выводы и заключения эксперта, принятые им в рамках проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи. Повторная экспертизы качества медицинской помощи была проведена в соответствии с п. 74 Порядка № 230, на основании результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи было принято решение № 7 от 19.04.2017.

Представитель 3-го лица возражая против удовлетворения заявленных требований, указывала на их необоснованность и на то, что было проведено две экспертизы качества медицинской помощи двумя разными независимыми экспертами. Оба эксперта пришли к единому выводу, о наличии нарушений связанных с предоставлением медицинской помощи застрахованным лицам со стороны заявителя. Обе экспертизы были проведены согласно нормативным актам, регламентирующим проведение экспертиз в системе ОМС с привлечением врачей-эксперта качества, выключенных в территориальный реестр экспертов качества республики Крым.

Как видно из материалов дела и установлено судом, в рамках договора N 6 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 01.01.2015 между ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения», страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной за период с 01.10.2016 по 31.10.2016, по результатам которой составлены акты от 28.12.2016 N 1 605 812 и N 1 605 813.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 812 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 443,4 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ  - код дефекта 3.2.1 – количество случаев – 5

- дефекты оформления первичной медицинской документации – код дефекта 4.2 – количество случаев 10.

В акте от 28.12.2016 N 1 605 813 отражены выявленные дефекты медицинской помощи подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 10 случаям на сумму 1 336,5 рублей, штраф по 3 случаям на сумму 25 316,7 рублей, а именно:

- невыполнение медицинских услуг, не повлиявшее на здоровье ЗЛ  - код дефекта 3.2.1 – количество случаев – 3

- нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения – код дефекта 3.6 – количество случаев 3

- дефекты оформления первичной медицинской документации – код дефекта 4.2 – количество случаев 10.

16.03.2017 учреждение направило в Фонд претензии № 1 по акту от 28.12.2016 N 1 605 813 и № 2 по акту 28.12.2016 N 1 605 812, рассмотрев которые Фонд провел повторную экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам рассмотрения претензии  ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения» фонд направил учреждению акты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) №№ 29-03-17/п/1, 29-03-17/п/2, 29-03-17/п/3, 29-03-17/п/4, 29-03-17/п/5, 29-03-17/п/6, 29-03-17/п/7, 29-03-17/п/8, 29-03-17/п/9, 29-03-17/п/10, 29-03-17/п/11, 29-03-17/п/12, 29-03-17/п/13, 29-03-17/п/14, 29-03-17/п/15, 29-03-17/п/16, 29-03-17/п/17, 29-03-17/п/18, 29-03-17/п/19, 29-03-17/п/20 от 14.04.2017 с экспертными заключениями.

Указанные выше акты с экспертными заключениями подписаны ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения»  с протоколами разногласий.

По результатам рассмотрения копий медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в количестве 20 шт; претензии ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения»; протоколов разногласий; копий актов качества медицинской помощи ООО «СМК «Крыммедстрах» Фонд принял решение № 7 от 19.04.2017 года, в котором считает претензию ГАУЗ РК «Крымский центр реабилитации зрения» необоснованной в 16 страховых случаях (в том числе страховые полисы №8589199785000227, №8593789773000058, №8589689735000111) и в 4 случаях частично обоснованной: 2 случая по коду 3.2.1 (страховые полисы № 8587399791000292, 8595199794000194) и 2 случая по коду нарушений 4.2 (страховые полисы № 8576150891000325, 8570150872000415)

Посчитав, что решение Фонда от 19 апреля 2017 года №7 нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта государственных органов и должностных лиц, если полагают, что он не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, в соответствии со статьей 42 Закона N 326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В данном случае учреждение обратилось в Фонд 16.03.2017 года, то есть за пределами установленного 15-дневного срока. 

В тоже время, из материалов дела усматривается, что Фонд рассмотрел поступившие претензии и материалы от заявителя.

Согласно п. 74 Приказа N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 ФЗ N 326 оформляются решением территориального фонда.

Из указанного выше следует, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования должно быть основано исключительно на результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В основе решения № 7 от 19.04.2017 лежат результаты реэкспертизы, проведенной в рамках п. 74 Порядка № 230, которые содержаться в актах экспертизы качества медицинской помощи.

По существу судом установлено, что Фонд подтвердил обоснованность выводов страховой медицинской организации.

Доводы учреждения о том, что выводы изложенные в акте экспертизы качества медицинской помощи (плановой) № 29-03-17/п/10 от 14.04.2017 с экспертным заключением, акте экспертизы качества медицинской помощи (плановой) № 29-03-17/п/9 от 14.04.2017 с экспертным заключением, акте экспертизы качества медицинской помощи (плановой) № 29-03-17/п/3 от 14.04.2017 с экспертным заключением не совпадают с выводами изложенными в актах экспертизы качества медицинской помощи (целевой) с экспертными заключениями от 22.05.2017 не учитываются судом при разрешении настоящего спора, поскольку частичное несовпадение мнений (выводов) экспертов не является основанием для признания заключений изложенных в актах от 28.12.2016 и от 14.04.2017 недействительными и оценить их как менее обоснованные по сравнению с выводами акта от 22.05.2017.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что заявителем не представлено достаточных доказательств в обоснование доводов о незаконности оспариваемого решения и не доказано, что этим ненормативным правовым актом нарушаются его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд исследует доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив доказательства в совокупности, суд считает, что оспариваемое решение соответствуют действующему законодательству и при его вынесении законные права и интересы заявителя нарушены не были, в связи с чем, оснований для удовлетворения заявленных требований общества не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 167 - 170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Отказать Государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Крым «Крымский центр реабилитации зрения» в удовлетворении заявления о признании незаконным решения.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции. 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции. 

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

Судья                                                                                                                   С.Ю.Кузнякова