АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-10904/2018

г. Кострома

8 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 7 мая 2019 года.

Полный текст решения изготовлен  8 мая 2019 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Дениса Александровича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>

к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страхования компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, г. Кострома, 

о взыскании 8476046,32 рублей, 

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 09.01.2019 № 05;

от ответчика: ФИО3, доверенность № 198 (МЕД) от 08.10.2018 г.;

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд, Заявитель) обратился в суд с заявлением к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в городе Костроме (далее – страховая медицинская организация, СМО, ответчик) о взыскании 8476046,32 рублей, из них штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 8452792,90 рублей, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 21139,47 рублей, штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2113,95 рублей.

Решением Арбитражного суда Костромской области от 08.10.2018 г. иск удовлетворен частично с ответчика в пользу истца взыскан штраф по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015 в сумме 847604,60 рублей. 

Судом было установлено, что не вынесено решение по требованию Фонда о взыскании с СМО сумм начисленных за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 21139,47 рублей, штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2113,95 рублей.

В связи с этим суд пришел к выводу необходимости дополнительно исследовать доказательства или продолжения выяснения обстоятельств, имеющих значение для дела,  в связи с чем возобновил судебное разбирательство, о чем вынос определение от 08.10.2018 г.

Определением от 06.12.2018 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора привлечены  ОГБУЗ  «Шарьинская, окружная больница имени Каверина В.Ф.»,  ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы»,  ОГБУЗ «Костромской центр СВМП»,  ОГБУЗ «Областная больница Костромской области №1»,  ОГБУЗ «Мантуровская ОБ»,  ОГБУЗ «Областная больница Костромской области №2»,  ООО «Зубной Чародей»,  ОГБУЗ «Буйская ЦРБ»,  ОГБУЗ  «Галичская ОБ»,  ОГБУЗ  «Нейская РБ»,   ОГБУЗ «Макарьевская РБ».

Третьи лица в судебное заседание  своих представителей не направили, о времени и месте рассмотрения дела извещены в установленном порядке (постовые уведомления в деле).

От третьих лиц ОГБУЗ «Областная больница Костромской области №1», ОГБУЗ «Костромской центр СВМП», ОГБУЗ  «Галичская ОБ», ОГБУЗ «Областная больница Костромской области №2», ОГБУЗ  «Шарьинская, окружная больница имени Каверина В.Ф.» ОГБУЗ «Макарьевская РБ» в материалы дела поступили отзывы и письменные пояснения.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 178 АПК РФ арбитражный суд, принявший решение, до вступления этого решения в законную силу по своей инициативе или по заявлению лица, участвующего в деле, вправе принять дополнительное решение в случае, если по какому-либо требованию, в отношении которого лица, участвующие в деле, представили доказательства, судом не было принято решение.

В соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия третьих лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее – Закон № 326-ФЗ) Фонд заключил со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 (далее - договор), согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

На основании приказа Фонда от 16.02.2018 № 120 (в редакции приказа от 05.03.2018 № 184) была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Костромской области в филиале СМО в г. Костроме за период с 01.01.2017 по 31.12.2017, результаты проверки отражены в Акте комплексной проверки от 23.04.2018.

Фондом выявлено нарушение, выразившееся в  нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования, выразившегося в оплате случаев  оказания медицинской помощи застрахованным лицам после смерти и после соответствующего извещения страховой медицинской организации (СМО) о факте смерти в сумме 21139 рублей 47 копеек. 

При выборочной проверке счетов СМО с медицинскими организациями (МО) установлено 33 факта оплаты случаев оказания медицинской помощи по программе ОМС выставлены МО после смерти застрахованного лица,  когда СМО на дату оплаты обладала информацией о смерти застрахованного лица.

Согласно пункту 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

В связи с этим в акте Обществу указано на необходимость восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в сумме 21139 рубля 47 копеек и уплатить  штраф в сумме 2113, 94 копейки.  

Обществу было выставлено требование от 15.05.2018 г. № 30 восстановить средства обязательного медицинского страхования, уплатить штраф.  

И иском о взыскании задолженности Фонд обратился в арбитражный суд.

Ответчик представил отзыв, считает, что средства были израсходованы целевым образом – направлены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным СМО гражданам в соответствии с  предъявленными к оплате счетами. 

Невыявление СМО случаев предъявления МО к оплате медицинской помощи по умершим гражданам является невыявлением дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (п. 11.1 перечня приложения №3 к Договору). Размер санкций за указанное нарушение - уменьшение финансирования при перечислении в СМО целевых средств в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы. Штраф, подлежащий уплате в размере 2113,95 руб. уже начислен ТФОМС и входит в сумму иска, что отражено в п. 10 искового заявления.

Также считает, что сумма нецелевого использования денежных средств, заявленная к взысканию, не подлежит взысканию, так как израсходована на оплату других страховых случаев. Штраф не подлежит взысканию, так как в правонарушении нет вины страховой медицинской организации.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с частями 7, 8 статьи  4 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из материалов дела следует, что Фонд заключил со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Осуществление контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями производится фондом в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (далее - Положение N 73).

В соответствии с пунктом 15 Положения N 73 проверке, в частности подлежат: использование целевых средств, а также выполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Фондом могут быть проведены комплексные, тематические и контрольные проверки с целью предупреждения и выявления нарушений. В ходе проведения контрольной проверки рассматриваются результаты работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки. Также проверки могут быть плановые и внеплановые.

В силу пункта 21.3 Положения при выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.

Средства обязательного медицинского страхования относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, и подлежат использованию строго в соответствии с их целевым назначением.

Под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (пункт 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (пункт 11 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункт 12 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено судом при рассмотрении настоящего дела, Обществом было допущено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, выразившееся в оплате Обществом 33 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам после их смерти и после соответствующего извещения Фондом страховой медицинской организации о факте смерти в сумме 21139 рублей 47 копеек. 

Счета  были выставлены МО после смерти застрахованных лиц, когда СМО на дату оплаты обладала информацией о смерти застрахованного лица.

Также из отзывов и поясней, представленных третьими лицами, следует, что сведения по умершим застрахованным лицам были включены в счета ошибочно.

Иного из материалов дела  не усматривается. Ответчиком в силу распределения бремени доказывания (статья 65 АПК РФ) не представлено  доказательств, которые бы опровергали выводы  Фонда о нецелевом использовании средств ОМС. 

Согласно пункту 11 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Факт нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в сумме 21139 рублей 47 копеек подтвержден  материалами дела, истцом доказан. Штраф в сумме 2113,95 рублей применен обоснованно, в соответствии с пунктом 11 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, расчет штрафа произведен верно,  составляет  10 %: от суммы нецелевого использования. 

При указанных обстоятельствах исковые требования в данной части подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы Общества, изложенные в отзыве, суд отклоняет как несостоятельные. Штраф применен  в соответствии  с пунктом 11 статьи 38 Закона N 326-ФЗ. Доказательств возврата суммы нецелевого использования денежных средств в Фонд не представлено. 

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пропорционально размеру удовлетворенных требований. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить 

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 17.10.1994, в лице филиала Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Костроме, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования  по договору от 01.11.2015 № 01ф/201 в сумме 21139,47 рублей, штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2113,95 рублей.

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», 

<

...> (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 17.10.1994, в лице филиала Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Костроме, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 465 рублей.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов