Арбитражный суд Пензенской области

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-09, факс: +78412-56-11-93, www.penza.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А49-12136/2023

г. Пенза

30 января 2024 года

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Лапшиной Т.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства без вызова сторон дело по исковому заявлению

федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пенза) (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; ФИО1 ул., 6, Пенза г., Пензенская область, 440071) 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; Крупской ул., 3, Пенза г., Пензенская область, 440039) 

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; ФИО2 ул., 24, Тверь г., Тверская область, 170100) 

о взыскании 394 976 руб. 64 коп.,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ, г.Пенза обратился в Арбитражный суд Пензенской области о взыскании с ТФОМС Пензенской области суммы 394 976 руб. 64 коп., в счет возмещения средств за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме (диагностическое исследование) пациенту, прикрепленному к поликлинике города Твери, по счету № 1461 от 22.09.2020 (позиции №17, №18).

В обоснование исковых требований истец сослался на статью 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", на Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н.

Определением Арбитражного суда Пензенской области от 29.11.2023 исковое заявление принято к производству арбитражного суда, назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон. 

Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области.

Определением от 21.12.2023 арбитражным судом отказано в удовлетворении ходатайства ответчика о переходе к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, поскольку не установлены обстоятельства, препятствующие рассмотрению дела в порядке упрощенного производства. 

Решение по делу принимается после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с гл. 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик в представленном отзыве на иск, требования не признал.

Третье лицо поддержало позицию ответчика. 

Арбитражным судом 23.01.2024 принято решение по делу, путем подписания его резолютивной части усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, выполненной в форме электронного документа, которая размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». В удовлетворении исковых требований отказано. 

Истец 25.01.2024 обратился в арбитражный суд с заявлением о составлении мотивированного решения по делу.

Согласно ч. 2 ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, рассмотренном в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

В 2020 году ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, г.Пенза (истец, Центр) оказал застрахованному лицу, проживающему на территории Тверской области, плановую медицинскую помощь по счету № 1461 от 22.09.2020 (поз. № 17, поз. № 18):

- по профилю кардиология, вид вмешательства - А06.10.006 (согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») в период с 13.08.2020 по 17.08.2020 (вид вмешательства А06.10.006 - оказание медицинской помощи по наименованию медицинской услуги «коронарография»; метод исследования в целях диагностирования ишемической болезни сердца, определения характера, места и степени сужения коронарной артерии, патологических изменений, окклюзии);

- по профилю сердечно-сосудистая хирургия, код метода высокотехнологичной медицинской помощи - 542 (согласно приложению № 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов) в период с 17.08.2020 по 19.08.2020. Код метода высокотехнологичной медицинской помощи 542 - баллонная вазодилатация с установкой 3 стентов в сосуд (сосуды).

Проведенные Центром пациенту диагностическое исследование коронароангиография и выполнение реваскуляризации миокарда были включены в программу обязательного медицинского страхования на соответствующий 2020 год.

В свою очередь, застрахованное в системе ОМС лицо, которому истцом оказана медицинская помощь, проживает в г. Тверь, прикреплено для оказания медицинской помощи по территориальному признаку в поликлинике № 1 ГБУЗ «КБСМП» с 28.02.2018, о чем представлено письмо Министерства здравоохранения Тверской области исх. № 2603 от 14.12.2023 (л.д. 52).

Застрахованное лицо в течение 2020 года неоднократно обращалось в поликлинику № 1 ГБУЗ «КБСМП» (г.Тверь) за оказанием медицинской помощи. В частности, по профилю кардиология:

- 28.07.2020 в результате осмотра кардиологом поликлиники № 1 ГБУЗ «КБСМП» поставлен диагноз «острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда»;

- 28.07.2020 ГБУЗ ТО «ТССМП» (скорая медицинская помощь) доставлена с диагнозом «острый инфаркт миокарда неуточненный» в ГБУЗ «ОКБ»;

- с 28.07.2020 по 05.08.2020 оказана медицинская помощь в стационаре ГБУЗ «ОКБ», диагноз «острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда»;

- 06.08.2023, 03.09.2020, 01.10.2020, 29.10.2020, 26.11.2020, 24.12.2020 в ГБУЗ «ОККД» проведены лечебно-диагностические приемы кардиолога (динамическое наблюдение застрахованного лица).

В период с 28.07.2020 по 05.08.2020 в стационаре ГБУЗ «ОКБ» (г.Тверь) пациенту оказана высокотехнологичная медицинская помощь, код метода высокотехнологичной медицинской помощи 498 - баллонная вазодилатация с установкой 1 стента в сосуд (сосуды). Застрахованное лицо выписано с улучшениями состояния здоровья, рекомендовано наблюдение в ГБУЗ «ОККД» в городе Тверь.

Указанные сведения представлены ТФОМС Тверской области с приложением выписки из реестра оказанной медицинской помощи пациенту поликлиникой города Тверь, к которой он прикреплен (л.д.53).

При этом, как указал истец, специализированные высокотехнологичные медицинские услуги, оказанные Центром, г.Пенза по счету №1461 от 22.09.2020 (поз. №17, поз. №18) были оплачены ТФОМС Пензенской области без замечаний в установленный законом срок еще в 2020 году, при проведении медико-экономического контроля в 2020 году нарушений выявлено не было.

Однако в сентябре 2023 года ТФОМС Пензенской области были удержаны с Центра денежные средства по счету №1461 от 22.09.2020 (поз. №17, поз. №18) в ранее оплаченных суммах:

- 91 304,12 рублей;

- 30 3672,52 рублей.

Основания для удержания указанных сумм ТФОМС Пензенской области указал в заключениях внеплановых медико-экономических экспертизах от 31.07.2023 № МО_091_191_1 и от 31.07.2023 № МО_091_191_2 (л.д. 8-17). В названных заключениях медико-экономических экспертиз указан код нарушения (дефекта) 1.6.1. - нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования. 

Истец полагает, что код 1.6.1. (ФГБУ, МО направления не соответствует МО прикрепления) указан не обосновано и оснований для удержания платы за оказанную медицинскую помощь у ТФОМС Пензенской области не имеется.

Как указал Центр, указанный в заключениях код нарушения (дефекта) в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (Приложение №5) относится к перечню оснований за нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля, а не медико-экономической экспертизы, как указано в наименовании заключения.

В соответствии с пунктом 13 вышеуказанного Порядка результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 указанного Порядка, направляются территориальным фондом в медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 Порядка). Пунктом 86 Порядка предусмотрен срок 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации. 

Центр, в обоснование требований, указал, что с момента получения и оплаты счетов прошло более трех лет и в нарушение положений вышеназванного Порядка, ТФОМС Пензенской области произведено удержание денежных средств по текущим счетам 2023 года, совершенно по иным случаям оказания медицинской помощи, а не по счету №1461 от 22.09.2020.

В адрес ТФОМС Пензенской области 25.10.2023 исх. № 1627 была направлена претензия с требованием вернуть на счет Центра неправомерно удержанные средства в общей сумме 394 976 руб. 64 коп. Однако денежные средства возращены не были, от ТФОМС Пензенской области был получен ответ на указанную претензию исх. №06-03-08/3077 от 08.11.2023, содержащий отказ в осуществлении возврата денежных средств. 

Названные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Возражения ответчика и третьего лица сводятся к тому, что направление на оказание специализированной высокотехнологичной  медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только лечащим врачом медицинской организации к которой прикреплен пациент и оказание пациенту из Тверской области медицинских услуг в городе Пензе, без соответствующего направления лечащего врача, не является основанием для их оплаты из средств системы ОМС.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования (ОМС), правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца № 1461 от 22.09.2020 связаны с оказанием на территории Пензенской области Федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации специализированной медицинской помощи в плановой форме. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 

3) на основе клинических рекомендаций; 

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. № 1610).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, как установлено арбитражным судом, Центр оказывал специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациенту за пределами территории субъекта Российской Федерации (Тверской области), в котором он проживал, при этом лицо, обратившееся в Центр, не выбирал его в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Однако в соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 

1) первичная медико-санитарная помощь; 

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 

1) экстренная; 

2) неотложная; 

3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения, утвержденного Минздравом России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования»).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи Центром соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 «Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 г. № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка Центра на невозможность установления факта наличия прикрепления пациента к определенной выбранной медицинской организации в условиях необходимости направления официального запроса и длительного ожидания ответа при регламентированных сроках оказания медицинской помощи, в настоящем случае, не является обоснованной, поскольку несоблюдение названных требований прямо приводит к нарушению действующего законодательства. Вопрос о проверке прикрепления пациента к выбранной им поликлинике относится к организационной деятельности самого Центра и находится в зоне его ответственности.

Судом также рассмотрен довод истца о том, что ответчик должен был удержать соответствующие денежные средства ещё в 2020 году по результатам медико-экономического контроля, срок проведения которого истек также в 2020 году и был проведен без замечаний, а не 2023 году, как это сделано в настоящем случае. Данный довод отклонен исходя из недопустимости получения оплаты медицинской помощи, оказанной с нарушением установленных норм и необоснованного отвлечения средств из системы обязательного медицинского страхования.

Также, частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Результаты экспертиз, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом № 326-ФЗ, являются основанием для применения к Центру мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Указание истца на различия в рамках особенностей проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы является субъективным и в рассматриваемом случае правового значения не имеет, поскольку не затрагивает установленные фактические обстоятельства.

Таким образом, в настоящем случае ТФОМС Пензенской области правомерно отказал в выплате денежных средств Центру, что повлекло дальнейшее их удержание, так как по результатам медико-экономических экспертиз установил, что истцом нарушен порядок госпитализации застрахованного лица в плановой форме - без направления лечащего врача первичной медицинской организации; соответственно, в полученных Фондом от Центра документах указана медицинская организация (ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи. 

Принимая во внимание изложенное, арбитражный суд считает, что основания для удовлетворения требований ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ в настоящем случае отсутствуют.

На основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования оставить без удовлетворения.

Решение подлежит немедленному исполнению.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в течение пятнадцати дней со дня принятия резолютивной части решения, а в случае составления мотивированного решения по заявлению стороны - со дня принятия решения в полном объеме.

 

 

Судья                                                                                         Т.А. Лапшина