АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-13514/2019

г. Кострома

03 марта 2020 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Цветкова Сергея Владимировича, при ведении протокола помощником судьи Кармановской А.В., в отсутствие представителей сторон,

рассмотрев в предварительном судебном заседании дело по иску лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Колос», г. Кострома (ОГРН 1024402235395, ИНН 4414000884)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании 1194866,39 руб., задолженности за услуги, оказанные на основании договора от 31.12.2015 № 44-01-16/058, 78302 руб. неустойки, а также 25732 руб. расходов по уплате государственной пошлины,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии в заседании:

установил:

лечебно-профилактическое учреждение «Санаторий «Колос» (далее – истец, санаторий, ЛПУ «Санаторий «Колос») обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва в лице филиала АО «МАКС-М» в г.Костроме (далее – ответчик, страховая компания, АО «МАКС-М») о взыскании 1194866,39 руб., задолженности за услуги, оказанные на основании договора от 31.12.2015 № 44-01-16/058, 78302 руб. неустойки, а также 25732 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Ответчик требования истца не признает, представил письменный отзыв. 

Третье лицо, письменный отзыв на исковое заявление не представило, заявленные требования не оспорило.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте проведения судебного разбирательства, явку в суд своих представителей не обеспечили. От истца поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя, по причине невозможности обеспечения его явки в судебное заседание.

Ходатайство истца судом удовлетворено.

На основании части 1 статьи 123, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие надлежащим образом извещенных лиц, участвующих в деле, поскольку обязательной явку их представителей в судебное заседание суд не признавал.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

ЛПУ «Санаторий «Колос» в соответствии с позицией 57 в Приложении № 1 к Постановлению Администрации Костромской области № 522-а от 29.12.2017 является участником реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2018 и на плановый период 2019 и 2020 годов, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Санаторий оказывает медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара на основании полученной лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 19.01.2018 № 1 санаторию утвержден на 2018 год плановый объем медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, в размере 1332 законченных случаев общей стоимостью 30631967 руб.

Решениями комиссии Департамента здравоохранения Костромской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.11.2018 (протокол № 12) и от 27.12.2018 (протокол № 14) указанный плановый объем медицинской помощи, оказываемой санаторием, на 2018 год скорректирован и окончательно утвержден в размере 1182 законченных случаев оказания медицинской помощи общей стоимостью 35644920,57 руб.

Между лечебно-профилактическим учреждением «Санаторий «Колос» (Организация) и акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/058 от 31.12.2015 (далее – договор).

По условиям договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 5.2 договора Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой  содержится в сведениях, предоставляемых  в соответствии с  пунктом  5.15 настоящего договора.

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно  пункту 4.1 договора, Страховая медицинская организация  обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № I к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.   

В соответствии с пунктом 5.6 договора Организация обязуется представлять страховой медицинской организации в срок до пятого числа месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

На основании пункта 11 договора Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Санаторием во исполнение указанного договора были оказаны услуги и  переданы в АО «МАКС-М» счета на оплату медицинской помощи по ОМС.

05.01.2019 санаторий выставил страховой компании счет № 0115 за декабрь 2018 года на оплату 64 законченных случаев оказания медицинской помощи на сумму 1525704,76 руб., а также представил в электронном виде реестр счета.

Согласно составленному страховой компанией акту № 72360.А от 22.01.2019, медико-экономического контроля выставленного Санаторием реестра счета № 115 от 05.01.2019 страховой компанией отказано в оплате 54 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1261726,31 руб. в связи с превышением санаторием утвержденного объема медицинской помощи (код дефекта/нарушения 5.3.2).

06.02.2019 Санаторий выставил страховой компании исправленный счет № 0124 за декабрь 2018 года на оплату 54 случаев оказания медицинской помощи на сумму 1261726,31 руб.

По составленному страховой компанией и поступившему в Санаторий только по электронным каналам информационного обмена акту № 73235.А от 21.02.2019 медико-экономического контроля выставленному Санаторием реестру счета № 124 от 06.02.2019 страховой компанией все 54 случая оказания медицинской помощи на общую сумму 1261726,31 руб. приняты к оплате и впоследствии оплачены.

01.03.2019 страховая компания направила санаторию письмо № 663, в котором сообщила, что по состоянию на 01.03.2019 за санаторием числится задолженность в размере 1120991,25 руб., сформировавшаяся после расчетов за январь 2019 года, которую просила возвратить.

Ответным письмом от 05.03.2019 б/н санаторий сообщил страховой компании, что не имеет возможности возвратить указанную задолженность в связи с тем, что нет подтверждения ее образования.

В марте 2019 года страховая компания составила и направила в санаторий, как по электронным каналам информационного обмена, так и на бумажном носителе акт за тем же № 73235.А, но датированный 28.02.2019, медико-экономического контроля выставленного санаторием реестра счета № 124 от 06.02.2019. Согласно указанной версии акта медико-экономического контроля, страховой компанией из ранее принятых к оплате 54 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 1261726,31 руб. приняты к оплате лишь 4 случая на сумму 66859,92 руб., а 50 случаев на общую сумму 1194866,39 руб. исключены из оплаты в связи с превышением санаторием утвержденного объема медицинской помощи (код дефекта/нарушения 5.3.2).

Письмом № 71 от 24.07.2019 Санаторий обратился к страховой компании о разъяснении, на каком основании были отклонены ранее принятые к оплате счета, а также каким образом санаторий может получить возмещение своих расходов, понесенных в декабре 2018 года на оказание медицинской помощи застрахованным лицам.  

Ответным письмом от 16.08.2019 № 2432 страховая компания сообщила, что направляла в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Территориальный фонд) предложения о перераспределении объемов оказания медицинской помощи.

В порядке досудебного урегулирования спора письмом от 20.08.2019 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием о погашении задолженности в размере 1194866,39 руб., а также установленную пунктом 7.1 договора неустойку в сумме 62580 руб. 

Претензия оставлена страховой компанией без удовлетворения.

Изложенное выше послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

В связи с допущенной просрочкой оплаты за оказанные услуги истец начислил ответчику пени в сумме 78302 руб. за период с 29.01.2019 по 10.10.2019. 

Ответчик в представленном в дело отзыве (л.д. 125-126) требования истца не признал, указал, что ответчик в строгом соответствии с положениями действующего законодательства по взыскиваемым суммам и случаям оказания медицинской помощи произвел медико-экономический контроль, по итогам которого взыскиваемые истцом суммы от оплаты отклонены в связи с превышением доведенных до истца территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи. Акт медико-экономического контроля истцом в установленном порядке не оспорен и не отменен, является действующим, что подтверждает правомерность действий страховой компании по отклонению от оплаты взыскиваемых сумм. На основании изложенного, ответчик просит отказать истцу в удовлетворении заявленных требований.  

Суд, оценив материалы дела и доводы сторон, приходит к следующим выводам.

Правоотношения  сторон  по   оказанию бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются  нормами  Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями  Федерального закона № 326-ФЗ « Об обязательном медицинском  обеспечении» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В силу статьи 37 Федерального закона  № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2  статьи  39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 110, 111 Правила обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н) в  соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

 Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, страховой компанией отказано в оплате оказанных санаторием медицинских услуг в размере 1194866,39 руб. только по тому основанию, что эти услуги оказаны санаторием с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Счет № 0115 от 05.01.2019 на оплату за декабрь 2018 года выставлен страховой компании в соответствии с условиями договора – до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

Исправленный счет от 06.02.2019 № 0124 также выставлен в пределах установленных сроков.

Акт первоначального медико-экономического контроля датирован 22.01.2019, исправленный счет предъявлен 06.02.2019, та есть в пределах 25 рабочих дней.

Кроме того, по состоянию на 31.12.2018 лимит планового объема медицинской помощи в стоимостном выражении – 35644920,57 руб. исчерпан не был. На 01.12.2018 санаторий получил средства обязательного медицинского страхования  на сумму 27271348 руб., а на 31.12.2018 – 31344178 руб. 

С учетом изложенного требование санатория о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению.

В силу статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

 Согласно пункту 7.1 договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет договорной неустойки за период с 29.01.2019 по 10.10.2019 в размере  1/300 ключевой ставки рефинансирования Центрального  банка РФ (7,7,5%) действовавшей на день возникновения нарушения сроков перечисления денежных средств, что составило 78302 руб. (1194866,39* (7,75%/300=0,0258%)*254).

Предусмотренная статьей 331 Гражданского кодекса Российской Федерации письменная форма соглашения о неустойке была сторонами соблюдена.

Судом установлено, что ответчик допустил нарушение сроков оплаты услуг, в этой связи требования о взыскании неустойки правомерны.

Представленный в материалы дела расчет неустойки является верным, произведен исходя из периодов просрочки, с учетом размера пени, предусмотренного пунктом 7.1 договора.

Арифметическую правильность данного расчета ответчик не оспаривает. 

При указанных обстоятельствах требования истца о взыскании с ответчика 78302 руб. неустойки, начисленной за период с 29.01.2019 по 10.10.2019 подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», адрес: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 17.10.1994 Государственным учреждением Московская регистрационная палата, в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, адрес филиала: 

<

...>, в пользу лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Колос», адрес: Костромская область, Костромской район, местечко Колос,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица 20.12.1999 Администрацией Костромского района Костромской области, 1194866,39 руб., задолженности за услуги, оказанные на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-01-16/058 от 31.12.2015, 78302 руб. неустойки, начисленной за период с 29.01.2019 по 10.10.2019, всего 1273168,39 руб., а также 25732 руб. расходов по уплате государственной пошлины

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.                

Судья                      С.В. Цветков