АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-342/2019

30 мая 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 29 мая 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 мая 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Луговой И.М.

Судей: Лесненко С.Ю., Ширяева И.В.

при участии:

от заявителя: КГБУЗ «Пластунская районная больница» - Крафт А.А., представитель по доверенности от 24.04.2019;

от ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» - ФИО1, представитель по доверенности от 19.04.2019 №20/19; ФИО2, представитель по доверенности от 18.01.2019 №1/19;

от ООО Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс» - представитель не явился;

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

на решение от 18.10.2018, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2018

по делу №  А51-8729/2018 Арбитражного суда Приморского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Галочкина Н.А., в апелляционном суде судьи Сидорович Е.Л., Анисимова Н.Н., Солохина Т.А.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 692152, Приморский край, Тернейский район,               пгт. Пластун, ул. Лесная, 1Б)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 

<

***>,               ИНН 

<

***>, адрес: 690091, 

<

...>)

третье лицо: ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»

о признании незаконным решения

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пластунская районная больница» (далее - заявитель, больница, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – учреждение, Фонд) о признании незаконным решения, изложенного в акте повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 № 1, письме от 05.02.2018 №340/10 (далее – решение) в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 по 31.10.2014, о признании подлежащими оплате за  счет средств ОМС 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных Фондом дефектными в акте повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 №1 (далее – акт).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора,  привлечено ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (далее – страховая организация).

Решением суда от 18.10.2018, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2018 требования больницы удовлетворены.

Не согласившись с судебными актами, Фонд обратился в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, указывая на несоответствие выводов судов обстоятельствам дела и неверное применение норм процессуального и материального права, предлагает решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить и принять по делу новый судебный акт  о прекращении производства по делу в части требования о признании незаконным решения, выраженного в акте от 02.02.2018, и об отказе в удовлетворении заявленных требований в части признания незаконным решения, оформленного письмом  от 05.02.2018.

Фонд в жалобе, дополнениях к жалобе и его представители в судебном заседании суда округа, ссылаясь на то, что в оспариваемом акте не содержится предписаний и властных  распоряжений, влекущих юридические последствия для заявителя, считают его не отвечающим признакам ненормативного правового акта, выводы судов об обратном - необоснованными. Вместе с этим  настаивают на праве Фонда, основанного на пункте 10 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), пункте 2.23 договора со страховой организацией о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (далее – Договор об обеспечении), в спорной ситуации поручить проведение медико-экономической экспертизы страховой организации для подтверждения соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, в связи с признанием  актом от 02.02.2018 дефектными предъявленных больницей 15 468 случаев оказания медицинской помощи. Также полагает невозможным исполнить решение суда в части  признания подлежащими оплате спорных случаев, во-первых, размер которых не подтвержден в связи с отсутствием первичных данных, во-вторых, в связи с определенным законодательством порядком оплаты страховых случаев  через страховую организацию.

Больница в отзыве и её представитель в судебном заседании суда округа, доводы кассационной жалобы учреждения отклонили, считая их несостоятельными, а действия Фонда, выраженные в неисполнении своей обязанности принять окончательное решение по факту рассмотрения претензии медицинской организации, препятствующими в получении предусмотренного законодательством финансирования за оказанную медицинскую помощь. 

Страховая организация в отзыве и ранее её представитель в судебных заседаниях, предлагали судебные акты оставить без изменений, отмечая, что вопреки утверждению подателя жалобы, предметом спора является не определение конкретной стоимости отклоненных случаев оказания медицинской помощи, а само решение  Фонда  о том, что все спорные случаи не подлежат оплате за счет средств учреждения.  Считает, что материалами настоящего дела и дела № А51-9498/2017 подтверждается намерение Фонда найти формальный повод не исполнять возложенную законом обязанность, в связи с чем в основание мотивов отказа и были положены: сначала - получение результатов внутреннего и ведомственного контроля качества отклонение оплаты случаев оказания медицинской помощи  в период переоформления бланка лицензии в связи с реорганизацией КГБУЗ «Тернейская ЦРБ», а затем – необходимость проведения медико-экономической экспертизы страховой организацией.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции полагает судебные акты подлежащими оставлению без изменений.

Судами установлено и следует из материалов дела, что Фонд, больница и страховая организация являются участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ, Закон об ОМС).

Между страховой организацией и Фондом заключен договор о финансовом обеспечении от 28.12.2011 по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103н.

Между страховой организацией и больницей 01.02.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.1 договора предусмотрено, что страховая организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ. При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую организацию и (или) уплаты ею штрафов (п. 2.2. договора).

Согласно пункту 3.2 договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

28.02.2017 больницей от страховой организации получены акты медико-экономического контроля от 22.02.2017 №8-56, №9-55, №10-62, которыми отклонены к оплате все случаи оказания медицинской помощи в августе - октябре 2014 года на общую сумму 11 543 904,35 руб. с указанием кода дефекта 5.5.1 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации).

10.03.2017 больница обратилась в Фонд с претензией на указанные акты медико-экономического контроля страховой организации и указала, что проведение ведомственного контроля в данном случае законодательством не установлено, а локальными актами медицинской организации проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности также не предусмотрено.

В ответ учреждение письмом от 15.03.2017 №947/10 сообщило медицинской организации о том, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензия рассмотрению не подлежит.

Не согласившись с таким решением учреждения, медицинская организация обратилась в суд с соответствующим заявлением, по результатам рассмотрения которого вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Приморского края по делу №А51-9498/2017 от 14.09.2017 решение Фонда, изложенное в письме от 15.03.2017 №947/10, признано незаконным, Фонд обязан в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензию больницы и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в августе - октябре 2014 года лиц, застрахованных страховой организацией.

В феврале 2018 года учреждением проведен повторный медико-экономический контроль спорных случаев, результаты которого оформлены актом повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 №1 и письмом от 05.02.2018 №340/10, где отражено, что по причине непредставления реестров за период август-октябрь 2014 года пролеченных больных непосредственно от  больницы, повторный медико-экономический контроль проведен по реестрам, предоставленным ранее реорганизованным в форме присоединения к заявителю КГБУЗ «Тернейская ЦРБ»; отмечено несоответствие наименования медицинской организации в актах страховой организации, с наименованием, указанным в уставе больницы; указано на разницу в количестве записей в актах страховой организации и реестрах пролеченных больных, предоставленных в 2014 году КГБУЗ «Тернейская ЦРБ» (далее – лечебное учреждение) и на несовпадение сумм неоплаты пролеченных случаев с итоговой суммой по счету; отмечено нарушение договорного срока предоставления реестров счетов и счетов на оплату от лечебного учреждения в адрес страховой организации; со ссылкой на Порядок № 230 и статью 41 Закона № 326-ФЗ принято решение поручить провести медико-экономическую экспертизу по всем случаям, указанным в акте повторного медико-экономического контроля, страховой организации.

Не согласившись с решением Фонда, изложенного в акте повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 и в письме от 05.02.2018, посчитав, что совокупность сведений содержащихся в этих документах отражает принятие Фондом решения о фактическом отклонении от оплаты случаев оказания медицинской помощи оказанных больницей за период с 01.08.2014  по 31.10.2014 вновь по причине ранее признанной судами несостоятельной (отсутствие лицензии), медицинская организация обратилась с заявлением в порядке статьи 198 АПК РФ в арбитражный суд, который, признав указанные акт и письмо незаконными, требования заявителя удовлетворил.

Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом.

Суд округа соглашается с судами, которые приняли во внимание следующее.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Приморского края от 18.07.2016 по делу № А51-8026/2016 по заявлению КГБУЗ «Пластунская районная больница» признано незаконным решение Фонда, оформленное письмом от 16.03.2016 № 588/10, которым заключение страховой организации по результатам проверки деятельности КГБУЗ «Пластунская районная больница» за период май-июль 2014 года об отклонении возмещения страховой организацией затрат по фактам оказания медицинской помощи за период май-июль 2014 года, признано правомочным.

В данном деле суд пришел к выводу, что решение учреждения незаконно, так как отказ в оплате медицинской помощи, оказанной больницей (за КГБУЗ «Тернейская ЦРБ») в период май- июль 2014 года по адресам, не указанным в лицензии медицинской организации - КГБУЗ «Пластунская районная больница» в размере 8 394 328, 37 руб. необоснован, поскольку установил, что  все права и обязанности КГБУЗ «Тернейская ЦРБ» без каких-либо ограничений, в том числе и по оказанию деятельности на основании лицензии присоединенного лица по адресам, указанным в лицензии присоединенного лица, перешли к КГБУЗ «Пластунская районная больница» в силу универсального правопреемства.

Решением суда от 14.09.2017 по делу № А51-9498/2017, оставленным без изменений  постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 07.11.2017, постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 31.01.2018, удовлетворены требования больницы  и признано незаконным решение Фонда от 15.03.2017 № 947/10 об отказе в рассмотрении претензии и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в августе - октябре 2014 года лиц, застрахованных страховой организацией. В качестве восстановительной меры суд обязал Фонд в                        30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензию больницы от 10.03.2017 № 279 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в страховой организации.

Суд округа, оставляя судебные акты двух инстанций без изменений, отметил, что кроме того, суды правомерно исходили из положений пункта 73 Порядка № 230 и статьи 42 Закона №326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 74 Порядка №230, обязывающего территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение. Приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий. Своим отказом от рассмотрения претензии больницы учреждение нарушило право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в августе - октябре 2014 года в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся единственным источником финансирования деятельности медицинской организации.

Рассматривая требования больницы по настоящему делу, суды учли установленные вступившими в законную силу судебными актами обстоятельства, указанные судами для обязательного исполнения Фондом в целях восстановления нарушенных прав и интересов больницы меры и положения действующего и подлежащего применению к спорной ситуации законодательства.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС определено, что застрахованные лица имеют право, в том числе на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии с частью 7  статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

Согласно части 5 статьи 15 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (статья 19 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Вместе с  этим частью 2 статьи 34 Закона об ОМС установлено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Пунктом 12 части 7 данной статьи территориальному фонду предоставлено право осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводить проверки и ревизии.

Согласно части 1 статьи 40 Закона  № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона об ОМС).

Частью 10 статьи 40 настоящего Закона определено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В силу части 5 данной статьи  и пункта 2 части 1 статьи 20 Закона при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 

Предусмотренные Законом об ОМС контрольные функции страховщика территориальный фонд реализует в процедуре, установленной Порядком                     № 230. 

В пункте 3 Раздела 3 II Порядка указано, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом раздела III Порядка № 230 медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона                              №326-ФЗ – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 8 данного раздела медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом деле суды установили, что Фонд во исполнение решения суда по делу № А51-9498/2017 был обязан провести повторный медико-экономический контроль по ранее представленным в 2014 году документам и сведениям о случаях оказания больницей медицинской помощи по адресам и в соответствии с лицензией, принадлежащей до его реорганизации лечебному учреждению.

Обстоятельства универсальности правопреемства прав и обязанностей больницы от лечебного учреждения, как и обязанность больницы оказать  медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, установлены вступившими в законную силу судебными актами.

Однако суды установили, что Фонд, располагая информацией о случаях оказанной в спорном периоде медицинской помощи, не допустил  разрешение ситуации по существу, и, как усматривается из акта, вновь отклонил предъявленные к оплате случаи с той же  формулировкой как и при первичном обращении медицинской организации в страховую организацию -  «отсутствие лицензии у медицинской организации». 

Таким образом, суды пришли к обоснованному заключению о том, что Фонд не исполнил свою обязанность, подтвержденную вступившими в законную силу судебными актами, предусмотренную вышеприведенными положениями Закона об ОМС, в том числе пунктом 55 Порядка № 230, согласно которому на основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Вместе с этим судами мотивировано отклонены доводы учреждения о невозможности удовлетворения заявленных требований в связи с необходимостью определения точной стоимости случаев оказания медицинской помощи. Суды обоснованно указали, что в данном деле разрешен вопрос о незаконно  принятом Фондом решении  об отказе в оплате за счет средств обязательного медицинского страхования вообще по всем заявленным случаям оказания медицинской помощи безотносительно определения сумм по каждому. При этом выводы судов о признании подлежащими оплате случаев оказания медицинской помощи, вопреки доводам учреждения, не означают предрешение вопроса о конкретно-определенной сумме выплат, и не отменяют процедуры взаимодействия больницы, страховой организации и Фонда.

Исходя из того, что оспариваемые документы в своем буквальном содержании фактически составляют единое процессуальное решение, имеющее значимые правовые и экономические последствия для медицинской организации, и, принимая во внимание фактическое отрицание Фондом на протяжении длительного времени установленных вступившими в законную силу судебными актами обстоятельств, выводы судов о возможности восприятия в данном конкретном случае обоих оспариваемых документов (акта и письма) как ненормативного правового акта уполномоченного органа, следует признать правильными. Иначе, в данной ситуации, по верным суждениям судов, защита и восстановление права медицинской организации на предусмотренную законодательством компенсацию стоимости оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и соответствующих договоров со страховой организацией и Фондом медицинской помощи, представляется затруднительной.

В связи с чем, доводы учреждения, повторно заявленные в суде кассационной инстанции, о невозможности рассмотрения спорных документов по правилам главы 24 АПК РФ, правильно отклонены судами.

При установленных судами обстоятельствах и верном применении норм материального права, оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Фонда, у суда округа не имеется.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 18.10.2018, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2018 по делу №А51-8729/2018 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                                           И.М. Луговая                   

Судьи                                                                                    С.Ю. Лесненко         

 

И.В. Ширяев