АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

17 августа 2023 года

Дело №

А56-27179/2022

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Соколовой С.В., Трощенко Е.И.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» ФИО1 (доверенность от 10.01.2022 № 1), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 (доверенность от 10.07.2023 № Д-49/2023),

рассмотрев 14.08.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 23.11.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2023 по делу № А56-27179/2022,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго», адрес: 196084, Санкт-Петербург, Киевская ул., д. 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Страховая компания), 34 276 516 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», адрес: 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, оф. 304, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Территориальный фонд).

Решением суда от 23.11.2022, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2023, в иске отказано.

В кассационной жалобе Общество, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт - об удовлетворении заявленного требования.

По мнению подателя кассационной жалобы, оплата диагностических услуг, оказанных Обществом и относящихся к первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) сверх установленного объема, является обязательством в системе ОМС; превышение объема фактически оказанных Обществом услуг сверх установленного объема финансировании не может служить основанием для отказа участнику программы ОМС в оплате оказанных им застрахованы гражданам услуг; факт оказания медицинской организацией медицинских услуг за счет собственных средств и невозмещение ей этих затрат в результате недобросовестного бездействия Страховой компании влечет неосновательное обогащение того участника системы ОМ, за чей счет должно осуществляться финансирование системы - Территориального фонда.

В отзыве на кассационную жалобу Страховая компания, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просит оставить их без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Представитель Территориального фонда в судебное заседание не явился, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы. 

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, а представитель Страховой компании возражал против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судами, Территориальный фонд, в том числе Страховая компания и Общество 28.01.2021 заключили договор № 780361/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор), по условиям которого Общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации к ее оказанию, в пределах объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга (далее - Комиссия), а Страховая компания - оплатить оказанную медицинскую помощь по территориальной программе в пределах распределенных Обществу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), путем перечисления денежных средств на расчетный счет Общества не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 8.8 Договора на Общество возложена обязанность представить в Страховую компанию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Пунктом 2 статьи 123 Правил ОМС предусмотрено, что Страховая компания в соответствии с Договором представляет в Территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинской организацией.

В свою очередь Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в Страховую компанию в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов (пункт 2 статьи 128 Правил ОМС).

Страховая компания направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с Договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от Территориального фонда (статья 142 Правил ОМС).

Как указало Общество, в 2021 году им бесплатно оказана застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования за счет средств ОМС, в том числе 8 026 исследований сверх установленного Комиссией объема на общую сумму 44 012 153 руб.

В установленный пунктом 8.8 Договора срок Общество направило для оплаты оказанной медицинской помощи соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных.

Какие-либо замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой компании и иных третьих лиц не поступали.

За оказанную в 2021 году медицинскую помощь по ОМС Страховая компания  перечислила на расчетный счет Общества только 9 735 637 руб., в связи с чем ее задолженность составила 34 276 516 руб.

Отказ Страховой компании в удовлетворении требования об оплате спорной задолженности послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском. 

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела, оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные доказательства, установив исполнение Страховой компанией в полном объеме своих обязательств перед Обществом в пределах утвержденных Комиссией финансовых средств ОМС на 2021 и предъявление Обществом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх предела распределенного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, отказали в удовлетворении иска.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Страховая компания является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность в сфере ОМС, правовое регулирование которой осуществляется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ к обязанностям территориального фонда ОМС отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены этим законом, а так же предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных этим Законом.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном этим Законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 19.03.2021 № 231н), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (статья 41 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено судами, на основании территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге Комиссией определен размер денежных средств в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Так, решением Комиссии от 29.12.2021 № 21 итоговый объем финансового обеспечения медицинской помощи по ОМС для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в том числе Общества на 2021 год установлен в размере 64 819 196 руб. (34 054 443 руб. на медицинскую помощь, оказываемую гражданам, застрахованным в Санкт-Петербурге, и 30 764 753 руб. на медицинскую помощь, оказываемую гражданам, застрахованным вне Санкт-Петербурга).

Таким образом, Комиссией установлены пределы объемов медицинской помощи по ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год, обязательные для исполнения всеми участниками ОМС. 

Решением Комиссии от 17.12.2021 № 19 установлено, что случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате Страховой компании сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год, установленного решением Комиссии для медицинской организации, не подлежит оплате (отказываются в оплате).

По выставленным сводным счетам за 2021 год Страхования компания перечислила Обществу 10 053 083 руб., исполнив в полном объеме свои обязательства перед Обществом в пределах утвержденных Комиссией финансовых средств ОМС на 2021 год.

При таких обстоятельствах является обоснованным вывод судов об отсутствии у Страховой компании правовых оснований для оплаты медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии, а также условиям заключенного Договора. 

Доводы кассационной жалобы о том, что профицитный бюджет Территориального фонда за 2021 год позволял осуществить финансовое обеспечение Страховой компании в целях оплаты фактически оказанной Обществом медицинской помощи в полном объеме, а также об отсутствии у Общества возможности отказать в оказании услуг гражданам, обратившихся по ОМС, были исследованы судами, получили надлежащую правовую оценку судов и мотивированно отклонены.

Несогласие с оценкой имеющихся в деле доказательств не свидетельствует о неправильном применении судами норм материального права к установленным фактическим обстоятельствам дела и (или) нарушении требований процессуального законодательства, и само по себе не может являться основанием для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов.

Выводы судов двух инстанций основаны на правильном применении норм материального права к установленным обстоятельствам и соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам. 

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 23.11.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.03.2023 по делу № А56-27179/2022 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

С.В. Соколова

Е.И. Трощенко