Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-526/2022

05 марта 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2022 года.Полный текст  постановления изготовлен 05 марта 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Волковой М.О.,

судей  Воронцова А.И., Иноземцева И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании в отсутствие лиц, участвующих в деле, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала

на решение от  10.12.2021

по делу №А73-11225/2021

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>,   г.  Москва)  в  лице Хабаровского  филиала

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>,  Хабаровский  край, район имени Лазо, рп Переяславка)

о взыскании 9 896 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  (общество) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (учреждение) о взыскании штрафа в размере 9 896 руб., начисленного по результатам медико-экономических экспертиз.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.12.2021 в иске отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обжаловал его в апелляционном порядке, решение суда первой инстанции просил отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить полностью.

В обоснование апелляционной жалобы указывает на то, что ответственность в виде штрафа за непредоставление медицинских документов установлена Приказом ФФОМС №36; медицинская организация обязана вести медицинскую карту, заполнять ее в установленном порядке, отражать все обращения пациента за медицинской помощью и  предоставлять ее страховой организации для проведения КОСКУ.

Полагает, что выявленные нарушения со стороны ответчика отражают не факт некачественного представления услуги, а полное отсутствие оказания  медицинской помощи, за оказание которых медицинская организация получила денежные средства,  возврат целевых средств  без применения к медицинской организации штрафа не является целесообразным.

Также полагает, что установленные штрафные санкции являются именно штрафной неустойкой, поскольку установлены законодательно и не призваны покрыть понесенные страховой организацией расходы на оплату оказанной медицинской помощи, неустойка разделена на 2 самостоятельных вида санкций за нарушение медицинской организацией договорных отношений.

Отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Стороны, извещенные в соответствии с требованиями статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 №12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в редакции Федерального закона от 27.07.2010 №228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации», своих представителей не направили.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие не явившихся участников процесса.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого решения.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация, СМО)  и КГБУЗ «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.02.2015  №150115.

22.06.2017 ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в ООО ВТБ Медицинское страхование.

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,  в связи с чем к последнему перешли все права и обязанности реорганизованного лица.

По условиям договора медицинская организация приняла обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 2.1 договоров  СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.4 договора медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

В соответствии с пунктом 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соглашением от 01.01.2016 к договору №150115 раздел 3 договора «Ответственность сторон» дополнена пунктом 8.1 следующего содержания: организация несет ответственность в соответствии со статьями 39, 41 Федерального закона. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к организации применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора, в размере, определенном в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и перечнем  оснований для отказа в оплате медицинской помощи   (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий  предоставления медицинской помощи п обязательному медицинскому страхованию.

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, в ходе которой выявлены дефекты по коду 4.1- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин.

Согласно приложению №12 к дополнительному соглашению №3 от 24.05.2019 к Соглашению о тарифах на 2019 год по коду дефекта 4.1 установлены санкции в виде: неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 1,0 (размер коэффициента – Кио) и штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 1,0  (размер коэффициента – Кшт).

По результатам МЭЭ страховой компанией составлены акты МЭЭ: №18102 от 07.10.2019, №18103 от 07.10.2019, №18104 от 07.10.2019, №18105 от 07.10.2019, №18106 от 07.10.2019, №18107 от 07.10.2019, №12842 от 06.09.2019, №12843 от 06.09.2019, в которых зафиксированы выявленные дефекты по коду 4.1  по 8 случаям, размер штрафа составил 9 896 руб.

В адрес ответчика направлены предписания об уплате штрафа от 15.10.2019 №№2769-МС, 2770-МС, 2771-МС, 2772-МС, 2773-МС, 2774-МС, 2775-МС, 2776-МС.

Претензией №2139 от 05.03.2021 истец потребовал от ответчика уплатить штраф в сумме 9 896 руб.

Претензия ответчиком оставлена без удовлетворения, что стало основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в иске, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ, пунктов 4.1, 4.3 договора, Порядка №36, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок №36 определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 3 Порядка №36 предусмотрено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 9 Порядка №36 предусмотрено, что медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 85 Порядка, результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 9 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 88 Порядка №36 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

В пункте 6 договора стороны предусмотрели, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Неоплата или уменьшение размера оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размеры штрафных санкций, формула расчета определены Приложением №8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС №230, Приложением №30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2019 год  от 27.12.2018 (приложение №12 к дополнительному соглашению №3 от 24.05.2019 к Соглашению о тарифах на 2019 год).

Как следует  видно из содержания актов МЭЭ: №18102 от 07.10.2019, №18103 от 07.10.2019, №18104 от 07.10.2019, №18105 от 07.10.2019, №18106 от 07.10.2019, №18107 от 07.10.2019, №12842 от 06.09.2019, №12843 от 06.09.2019  истец в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС выявил нарушения, квалифицированные страховой медицинской организацией как нарушение пункта 4.1 Приложения №8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС №36, Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 27.12.2018.

Нарушение, предусмотренное пунктом 4.1 Приложения №8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС №230, выражается в непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Указанный код дефектов оказания медицинской помощи предусмотрен перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Порядку №36).

В соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края размер штрафа составляет 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Всего по приведенным выше актам истец начислил штрафные санкции в сумме 9 896 руб.

В соответствии с пунктом 85 Порядка №36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Код дефекта 4.1 предусмотрен в разделе 4 приложения 8 к Приказу №36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Между тем, как верно указано судом первой инстанции, отсутствие документации само по себе не свидетельствует о том, что медицинская помощь пациентам фактически не оказана.

По материалам дела судом первой инстанции установлено, что фактически медицинские услуги ответчиком застрахованным гражданам оказаны.

Выявленные истцом нарушения связаны с ненадлежащим ведением ответчиком медицинской документации, учетно-отчетной документации, то есть с его хозяйственной деятельностью.

В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещении.

В материалах дела отсутствуют жалобы граждан о том, что медицинские услуги по спорным случаям, отраженным в актах МЭЭ, оказаны ненадлежащим образом либо, несмотря на обращение гражданина, фактически не оказаны.

Применение истцом штрафных санкций по пункту 8 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ допустимо только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доказательств наличия названных в указанной норме права обстоятельств истцом не представлено.

Напротив, материалами дела подтверждено, что ответчик оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

По указанным основаниям доводы апелляционной жалобы судом признаны несостоятельными.

Ссылка истца на то, что Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 17.03.2021  №Ф03-6119/2020 не имеет правового значения при рассмотрении настоящего спора, поскольку вынесено по иным фактическим обстоятельствам, не влечет безусловную отмену судебного акта в силу пункта 4 статьи 270 АПК РФ.

Изложенное свидетельствует о несостоятельности доводов апелляционной жалобы и отсутствии правовых оснований для ее удовлетворения, в связи с чем решение суда отмене не подлежит.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от  10.12.2021 по делу №А73-11225/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

   Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий

М.О. Волкова

 

Судьи

  А.И. Воронцов

 

И.В. Иноземцев