ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-34970/2019

г. Самара

09 декабря 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 02 декабря 2020 года 

Постановление в полном объеме изготовлено 09 декабря 2020 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поповой Е.Г., судей Корастелева В.А., Драгоценновой И.С., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

при участии:

от Акционерного общества «Страховая компания «АСКОМЕД» - представителя ФИО2 (доверенность от 25.12.2019), 

от Общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» - представителя ФИО3 (доверенность от 16.12.2019),

от третьего лица - представителя ФИО4 (доверенность от 09.01.2020 № 11/06),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Акционерного общества «Страховая компания «АСКОМЕД»

на решение Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года по делу № А55-34970/2019 (судья Шаруева Н.В.),  

по иску Общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА», г. Москва,

к Акционерному обществу «Страховая компания «АСКОМЕД», г. Самара, 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара,

о взыскании 110 417 руб. 00 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - истец)  обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к Акционерному обществу «Страховая компания «АСКОМЕД» (далее - ответчик) о взыскании 110 417 руб. 00 коп. задолженности по оплате оказанных услуг по договору № 01/63023 от 01.01.2016.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - третье лицо).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года исковые требования удовлетворены, с Акционерного общества «Страховая компания «АСКОМЕД» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» задолженность по оплате оказанных услуг в размере 110 417 руб. 00 коп., а так же расходы по государственной пошлине в размере 4313 руб. 00 коп.

В апелляционной жалобе ответчик просит суд апелляционной инстанции отменить решение Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года по делу № А55-34970/2019 и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать.  Податель жалобы указывает на необходимость представления  медицинской организацией страховым организациям и  территориальному фонду реестра счетов и счетов на оплату, полагает, что поскольку истцом не была выполнена обязанность по выставлению реестра счетов и счетов на оплату, у ответчика не возникло обязанности по оплате медицинской помощи.  

В материалы дела поступил отзыв истца на апелляционную жалобу, в котором ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» просит суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года по делу № А55-34970/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения как необоснованную.

Кроме того, в материалы дела поступил отзыв третьего лица на апелляционную жалобу, в котором Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области просит суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года по делу № А55-34970/2019 отменить, апелляционную жалобу ответчика удовлетворить.

В судебном заседании апелляционного суда представители ответчика и третьего лица апелляционную жалобу поддержали, просили ее удовлетворить.

Представитель истца в судебном заседании апелляционного суда возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта. 

Как следует из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (далее - истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС») в Самарской области. В связи с этим между истцом и АО «СК «АСКОМЕД» (далее – страховая компания) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01/630263 от 01.01.2016 (далее - договор).

Согласно предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а  ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора), а страховая компания (ответчик) обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой компанией денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1. и 4.2 договора, страховая компания до 28 числа каждого месяца включительно должна перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование полученной от истца, и произвести окончательный расчет до 18 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный расчет»).

Исходя из представленных материалов дела следует, что октябре  2016 года   истцом   было   выполнено   8   процедур   гемодиализа   с гемодиафильтрацией и 4 процедуры гемодиализа.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа и гемодиафильтрации в условиях дневного стационара, установлены в Приложении № 1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2016 года от 16.01.2016 (далее - «Тарифное соглашение»).

В соответствии с положениями тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2016 года составила 73 364 руб. 00 коп., в подтверждение факта оказания медицинских услуг в октябре  2016 года истцом представлены счет № 00486 от 31.10.2016, копии медицинских карт пациентов, копии отчетов по процедуре диализа.   

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в октябре 2016 года, не были приняты ответчиком к оплате. Задолженность за оказанные медицинские услуги в октябре 2016 года  составила 73 364 руб. 00 коп. 

В ноябре 2016 года истцом   было   выполнено  6   процедур   гемодиализа   с гемодиафильтрацией. 

В соответствии с положениями тарифного соглашения общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь 2016 года составила 37 053 руб. 00 коп., в подтверждение оказания медицинских услуг в ноябре 2016 год представлен счет № 00536 от 30.11.2016, копии медицинских карт пациентов, копии отчетов по процедуре диализа.   

Страховая компания в нарушение положений заключенного договора и Закона об ОМС не провела медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Услуги, оказанные истцом в ноябре 2016 года, не были приняты ответчиком к оплате. Задолженность за оказанные медицинские услуги в ноябре 2016 года  составила 37 053 руб. 00 коп. 

Таким образом, общая сумма задолженности ответчика по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в октябре и ноябре 2016 года  составила  110 417 руб. 00 коп.     

Истцом в адрес ответчика направлена претензия о нарушении договорных обязательств исх. № 41/ОМС от 06.07.2018, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая обжалуемый судебный акт, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация при наличии у нее списка застрахованных лиц заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Между Страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - «Ответчик», «ТФОМС СО») был заключен Договор о финансовом обеспечении ОМС на 2016 год, по условиям которого Территориальный фонд обязуется обеспечить финансирование деятельности страховой компании в сфере ОМС, а последняя - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. дговора), а страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1. и 4.2 договора страховая компания до 28 числа каждого месяца включительно должен перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование полученной от Истца, и произвести окончательный расчет до 18 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный расчет»).

Аналогичные положения содержатся в ст. 38 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 123 указанных Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, исходя из положений статей 36, 38  Закона № 326-ФЗ,  Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, в связи с чем, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с Приложением № 12 к Методическим указаниям ФОМС по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 г. (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования») утверждена форма реестра счетов. Согласно указанной форме реестр счетов должен содержать информацию о застрахованном (ФИО, пол, дата рождения и т.д.), виде оказанной медицинской помощи, диагнозе, тарифе, стоимости оказанной медицинской помощи, номере полиса обязательного медицинского страхования и т.д.

В соответствии с п. 38 Приказа «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета» обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

В соответствии с п. 2.9 Регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (Приложение № 18 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2016г.) (далее - Регламент применения способов оплаты медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией электронных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Электронные реестры счетов формируются в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС Самарской области и содержат персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Между тем, в соответствии в соответствии с п. 5.2.2. приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Как следует из объяснений истца, ввиду отсутствия у ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» установленного программного обеспечения для взаимодействия между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Самарской области по предоставлению счетов за оказанные медицинские услуги в период октябрь - декабрь 2016 г. документооборот осуществлялся только посредством передачи на бумажном носителе. Реестры счетов и  счета  за спорный период были направлены истцом в адрес Фонда на бумажном носителе. 

При этом, ответчик  в отзыве  ( т.1 л.д. 83-88) указывает, что реестр счетов за октябрь 2016 года не прошел медико-экономический контроль в результате контроля было выявлено некорректное предъявление реестра счетов, а именно код дефекта п. 5.4.2 Приложения 8 Порядок организации и проведения контроля. Так же ответчик подтверждает получение от истца счета №00536 за ноябрь 2016 года.  

Фонд в свою очередь подтверждает проведение предварительного медико-экономического контроля по реестру счетов за октябрь 2016 года, но в отличие от ответчика отрицает получение счета за ноябрь 2016 года, что не логично, учитывая, что в соответствии  с п. 2.10 Регламента применения способов оплаты медицинской помощи медицинские организации в течение месяца формируют и отправляют в ТФОМС персонифицированные реестры, а те уже перенаправляют в страховую компанию. 

Между тем, учитывая вышеуказанные разночтения, суд обоснованно отклонил довод ответчика и Фонда о проведении медико-экономического контроля и выявлении некорректного предъявление реестра счетов,  поскольку соответствующие доказательства, а именно, акт медико-экономического контроля, в материалы дела никто из них не представил, равно как и переписку с истцом относительно выявленных дефектов. 

Довод о выявленном дефекте 5.4.2 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении», а в ходе судебного заседания было высказано утверждение о якобы имевшем место неправильном указании в реестре диагноза по МКБ-10, а именно №18.0 вместо правильного - №18.5,  так же правомерно отклонен  судом, поскольку реестры счетов, акт  медико-экономического контроля,  не представлены, при этом, данное нарушение (диагноз по МКБ-10) соответствует иному коду дефекта (4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) и может быть установлено при проведении  иного другого вида контрольных мероприятий (медико-экономическая экспертиза).

Ответчик не вправе отказать в оплате оказанной медицинской помощи без проведения соответствующего контроля (А40-184436/2017, А40-253974/2016, А40-241725/2016, А41-11661/2017).

Факт оказания истцом застрахованным лицам в октябре и ноябре 2016 года  медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и ответчиком не оспорен, наличие каких-либо нарушений не выявлено. Ссылаясь в отзывах на непредставление истцом документов, ни ответчик, ни Фонд, несмотря на представленные в дело документы, проверку их не провели, о необходимости представления времени  для ее проведения заявлено также не было. 

Довод Фонда о том, что оплате подлежит только тот объем медицинской помощи, который предусмотрен территориальной программой обязательного медицинского страхования, отклонен судом как не основанный на законе.

Положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Именно для коррекции при необходимости размера средств, запланированных для реализации территориальной программы и предусмотрено формирование нормированного страхового запаса и в дальнейшем выделения из него дополнительных средств по заявке страховой медицинской организации.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Кроме того, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования на медицинские организации не возложена. 

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Поскольку факт оказания медицинских услуг подлежащих оплате либо  не подлежащих оплате (отказы) фактически подтверждается Реестрами оказанных услуг. 

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ (указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633).

Доказательства, подтверждающие, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в материалах дела отсутствуют.

Доказательства необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком в нарушение положений статьи 65 АПК РФ не представлены. При этом, тариф примененный истцом не превышает установленный Тарифным соглашением.  

Положениями части 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями Главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно положениям статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд пришел к верному выводу, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, в оказании которой истец отказать не вправе, соответственно, у ответчика, как у правопреемника страховой компании, возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Факт оказания услуг, стоимость услуг,  материалами дела подтверждены, однако доказательств оплаты оказанных услуг материалы дела не содержат.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание установленные обстоятельства дела и вышеприведенные нормы закона, суд пришел к правильному выводу о наличии оснований для  удовлетворения заявленных истцом требований.

Доводы апелляционной жалобы ответчика повторяют доводы, приводившиеся в суде первой инстанции и свидетельствуют, по сути,  о несогласии с оценкой суда первой инстанции представленных по делу доказательств и доводов, приведенных ответчиком и третьим лицом в обоснование правомерности своей позиции. 

Между тем, доводы ответчика и третьего лица  рассмотрены судом и получили надлежащую оценку на основе анализа относящихся к нему материалов и обстоятельств дела, отраженного в обжалуемом судебном акте.

Суд апелляционной инстанции считает, что при вынесении решения арбитражным судом установлены и оценены все обстоятельства дела и оснований для иной оценки данных обстоятельств и выводов суда не находит. 

Факт направления истцом счетов и реестра счетов за спорный период подтверждены ответчиком и третьим лицом в отзывах на иск. Истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, факт оказания услуг, стоимость услуг,  материалами дела подтверждены,  сведения, изложенные в представленных истцом во исполнение договора  документах, в том числе  в первичной медицинской документации по каждой проведенной процедуре диализа,  ответчиком не опровергнуты, доказательств, опровергающих фактически оказанные истцом услуги, не представлено.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права. 

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. 

Оснований для отмены решения суда не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 25 августа 2020 года по делу № А55-34970/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий                                                                Е.Г. Попова

Судьи                                                                                                   В.А. Корастелев

                                                                                                         И.С. Драгоценнова