Дело № А43-2485/2017

г. Владимир

23 октября 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 октября 2017 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Фединской Е.Н., судей Логиновой О.А., Долговой Ж.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Нижегородского филиала на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.07.2017 по делу № А43-2485/2017, 

принятое судьей Андрюхиной Ю.Ю.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «КОМИЛЬФО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Нижегородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Федерального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области,  о взыскании задолженности и судебных расходов, 

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.06.2017 (сроком на 3 года);

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 22.06.2017 (сроком до 31.12.2017);

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 20.01.2017 (сроком до 31.12.2017), ФИО5 по доверенности от 28.02.2017 (сроком до 31.12.2017).

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью «КОМИЛЬФО» (далее – ООО «КОМИЛЬФО», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу страховая компания «РОСНО – МС» (далее – ОАО СК «РОСНО-МС», ответчик) о взыскании задолженности по договору № 69/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 64 243 руб. 67 коп., расходов на оплату услуг представителя в размере 50 000 руб. 

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

22.06.2017 ОАО СК «РОСНО» путем реорганизации преобразовано в ООО ВТБ МС (том 2, л.д. 1-15).

Решением от 20.07.2017 Арбитражный суд Нижегородской области взыскал с ООО ВТБ Медицинское страхование в пользу общества с ограниченной ответственностью «КОМИЛЬФО» 64 243 руб. 67 коп. долга,  20 000 руб. расходов на оплату услуг представителя и 2570 руб. государственной пошлины. 

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО ВТБ Медицинское страхование обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность решения, заявитель указывает, что суд первой инстанции не учел  положения пункта 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 69/1, согласно которому ответчик как страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи.  По территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных  решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ссылаясь на право страховой медицинской организации не оплачивать или неполностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи предусмотрено пунктом 2.2 договора от 01.01.2016 №69/1.

Обращает внимание суда на положения статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  в соответствии с которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и на основании порядка оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ссылаясь на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 5.4.2 Приложения 8), а также на действующее в спорный период Тарифное  соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2016 год (Приложение №41), указал, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, относится к нарушениям, связанным с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Заявитель полагает, что оказанные истцом в январе-марте 2016 года медицинские услуги не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В обоснование данного довода, обращает внимание суда на акт повторного медико-экономического контроля от 01.06.2016, которым отклонены 82 случая оказания медицинской помощи по тарифам не соответствующим  пункту 4.2 приложения № 5 Тарифного соглашения, а именно более трех стоматологических групп от врача-специалиста одной специальности в период одного посещения.

Также заявитель считает, что суд первой инстанции не принял во внимание тот факт, что ответчик в рамках заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2015 № 266-ОМС несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области в виде штрафов за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за невыявление дефектов, соответствующих перечню для отказа оплаты медицинской помощи.

В судебном заседании заявитель поддержал доводы апелляционной жалобы по изложенным в ней основаниям.

Истец в судебном заседании и отзыве указал на необоснованность доводов апелляционной жалобы, считает обжалуемый судебный акт законным, обоснованным и соответствующим требованиям действующего законодательства, в связи с чем просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, в судебном заседании и отзыве указало на необоснованность доводов апелляционной жалобы, считает обжалуемый судебный акт законным, обоснованным и соответствующим требованиям действующего законодательства, в связи с чем просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Законность и обоснованность  принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта, исходя из следующего. 

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01 января 2016 года между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) заключен договор №69/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 4.1, 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным.

Во исполнения условий договора в адрес ответчика направлен реестр на оплату при оказании стоматологической помощи, в соответствии с которым в марте и апреле 2016 года истцом оказана медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Также в адрес ответчика направлены: счет - фактура от 04.02.2016                № ПЛ00000003 на сумму 580 919 руб. 81 коп., счет-фактура от 01.03.2016            № ПЛ00000007 на сумму 969 950 руб. 21 коп., счет-фактура от 05.04.2016           № ПЛ00000023 на сумму 900 084 руб. 53 коп.

На основании акта повторного медико-экономического контроля от 01 июня 2016 года ОАО «РОСНО-МС» было отказано в оплате                                 64 243 руб. 67 коп., по причине включения в реестр отчетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, код 5.4.2.

По мнению истца, данные действия ответчика являются незаконными и необоснованными, в связи с чем у последнего образовалась задолженность в размере 62 243 руб. 67 коп.

Претензией от 02.08.2016 № 134 истец обратился к ответчику с требованием погасить образовавшуюся задолженность, которая последним оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для истца обратиться в суд с настоящим иском.

Из положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В силу статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и в сроки, предусмотренные договором.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть первая статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании статьей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010              № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также

- программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, качество оказанных медицинских услуг подтверждаются материалами дела и ответчиком не оспаривается.

Ответчик в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, а также включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения учреждением ненадлежащих тарифов не представил.

Нарушение порядка применения тарифов по обязательному медицинскому страхованию не влечет безусловный отказ оплаты надлежаще оказанных медицинских услуг.

Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи, ввиду нарушения  пункта 4.2 приложения № 5 Тарифного соглашения, судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных истцом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Довод заявителя о том, что оказанные истцом в январе –марте 2016 года медицинские услуги не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняется в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2011                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Реестром на оплату при оказании стоматологической помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем истец оказал медицинскую помощь.

Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010                № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обосновано удовлетворил требование истца о взыскании задолженности в сумме                   64 243 руб. 67 коп.

Также истцом заявлено требование о взыскании с ответчика расходов на оплату услуг представителя в размере 50 000 руб. 

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся в том числе расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), а также другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

Частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (пункт 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании пункта 20 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.08.2004 №82 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" при определении разумных пределов расходов на оплату услуг представителя могут приниматься во внимание, в частности: время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в регионе стоимость оплаты услуг адвокатов; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения и сложность дела.

Из правовой позиции, изложенной в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 21 января 2016 года «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», следует, что лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, часть 4 статьи 1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, часть 4 статьи 2 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 3, 45 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, статьи 2, 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер. 

Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу  которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (часть 1 статьи 100, 35 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, статья 112 Кодекс административного производства Российской Федерации, часть 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

При этом доказательства разумности понесенных расходов должна представить сторона, требующая возмещения указанных расходов.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

В подтверждение размера понесенных судебных расходов требования истцом в материалы дела представлены договор поручения на совершение юридических действий от 23.01.2017, расходный кассовый ордер от 23.01.2017 № 4 на сумму 50 000 руб.

В соответствии с 

Постановление

м Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 07 февраля 2006 года № 12088/05 и согласно сложившейся практике арбитражных судов Российской Федерации при определении разумных пределов расходов на оплату услуг представителя и обоснованности данных расходов, принимаются во внимание: относимость расходов к делу; объем и сложность выполненной работы; нормы расходов на служебные командировки, установленные правовыми актами; стоимость экономных транспортных услуг; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в данном регионе стоимость на сходные услуги с учетом квалификации лиц, оказывающих услуги; имеющиеся сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг; продолжительность рассмотрения дела; другие обстоятельства, свидетельствующие о разумности этих расходов.

На основании пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 21.01.2016 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер. Следовательно, снижение суммы судебных расходов судом по собственной инициативе является законным.

Постановлением Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 07.02.2006 № 12088/05 в указанный перечень включены относимость расходов к делу, объем и сложность выполненной работы, другие обстоятельства, свидетельствующие о разумности этих расходов. Доказательства, подтверждающие разумность расходов на оплату услуг представителя, должна представить сторона, требующая возмещения указанных расходов (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации).

Оценив и проанализировав представленные в материалы дела документы в их совокупности и взаимосвязи в соответствии с положениями статей 9, 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что взыскание судебных расходов в сумме 20 000 руб. является разумным и обоснованным.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые бы не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, а в апелляционной инстанции могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта. В связи с этим признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда. 

С учетом изложенного оснований для отмены обжалуемого решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 20.07.2017 по делу № А43-2485/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Нижегородского филиала  - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья Е.Н. Фединская

Судьи Ж.А. Долгова

О.А. Логинова